神经内镜技术临床应用病例分析

作者：彭逸龙，医院神经外科，副主任医师，硕士

神经内镜技术最早报道在脑室内手术。年美国泌尿外科医师VictorDarwinLespinasse(-年)采用尿道镜行侧脑室脉络丛烧灼术治疗交通性脑积水，至今已经有了近百年历史。随着内镜器械的不断更新换代，以及神经内镜技术的逐渐成熟，到了21世纪后，神经内镜成为了神经外科不可或缺的一部分。目前，神经内镜手术在神经外科的应用主要有以第三脑室底造瘘术(ETV)治疗脑积水和各种类型囊肿造瘘术为特征的脑室镜外科、经鼻内镜颅底外科逐渐扩展至经颅内镜锁孔外科、内镜经通道(endoport)外科和内镜脊柱外科。其中，脑室镜外科和经鼻内镜颅底外科是开展最广泛的领域[1]。

脑室镜手术包括脑室造瘘术治疗脑积水（ETV、透明隔造瘘术、终板造瘘术、第三脑室-小脑上池造瘘术、导水管成形术、导水管支架植入、脉络丛烧灼术等多种术式）和颅内各种类型的蛛网膜囊肿，以及脑室内缺乏血供肿瘤的切除。内镜下第三脑室底造瘘术是治疗梗阻性脑积水的首选方法，优点在于：1.符合生理特点，脑脊液吸收仍位于脑内2.避免了分流管相关的并发症和不适感，且避免了调管或换管的麻烦3.并发症较少、费用较低等。对于导水管开口占位引起的梗阻性脑积水，ETV可以迅速并安全地缓解颅内高压症状，改善脑积水情况，同时还可以进行内镜下肿瘤活检术，为进一步治疗提供病理学依据。第三脑室底造瘘术还可以治疗部分Chiari畸形脊髓空洞症合并脑积水的患者（这部分患者未合并后颅窝狭窄及神经压迫症状），可在缓解脑积水的同时治疗脊髓空洞症，避免行颅后窝减压术[1]。

神经内镜的优势：1.手术视野角广：神经内镜可带有侧方视角，到达病变可获得全景化视野，放大图像，辨认病变侧方及周围重要神经和血管，消除显微镜直视下盲区，避免盲目操作可能带来的损伤，增加手术操作的精确性和安全性。2.手术直视性强：深部术野，手术显微镜的光亮度已出现衰减，而神经内镜近距离照明，其清晰程度明显优于显微镜，故能处理显微手术难以达到的部位，尤其是脑深部或中线部位的病变，可直视下操作。3.手术创伤小：神经内镜的镜身长、横截面小，适合在狭小的腔隙或孔道内操作，避免了脑组织的牵拉及神经、血管的副损伤。利用“锁孔”骨窗，避免以往骨瓣开颅对脑组织的创伤。4.手术时间短：对于部分疾病，神经内镜手术较常规神经外科手术可简化手术步骤、缩短手术时间。

因此，神经内镜手术较常规神经外科手术具有手术创伤小、出血少、术后反应轻、住院时间短、患者恢复快、预后明显改善等优点。

神经内镜也存在不足：1、神经内镜对术者的熟练程度要求更高；2、神经内镜手术野小、操作空间有限，应对手术意外能力差，特别是术中有较多出血时病变处理较为困难；3、神经内镜缺少立体感的二维影像以及边缘图像的变形，常使术者操作不适，并可能使术者对术野深度、宽度估计困难等。

医院神经外科于年引进了神经内镜系统，自年首次开展神经内镜手术以来，目前已完成神经内镜手术有多例，成为科室手术不可或缺的一部分。近期我科董家军主任医师以及彭逸龙副主任医师完成了多例婴幼儿、学龄前儿童的蛛网膜囊肿及梗阻性脑积水的内镜手术，汇报如下：

病例一

杜xx，女，7月19天，因“体检发现脑室囊肿半年”入院。患儿半年前在当地妇幼保健院体检时行彩超检查提示“右侧脉络丛囊肿，脑室系统未见扩张；脑实质未见占位性病变”，患儿无明显不适，未予处理，医院行头颅MR复查，最近一次行MR检查发现囊肿较前明显增大，遂来诊。

G1P1,39周剖腹产，出生后按时预防接种，生长发育正常。既往史、家族史及查体无特殊。

影像学检查：

从MR普通序列T2平扫看，右侧侧脑室三角部扩大，隐约可见囊性病变。

进一步行MRDRIVE序列检查发现右侧脑室三角部囊肿，并用3Dslicer进行三维重建（以下重建均为此方法），并予虚拟脑室镜观察囊肿内部，见下图：

v夫妇

注：MRDRIVE序列可减少脑脊液流动伪影，更好地显示脑室轮廓、第三脑室底、透明隔、脑室和桥前池等部位的蛛网膜结构。

完善相关检查后送手术室行右侧侧脑室囊肿造瘘+部分囊壁切除+硬膜修补术。术中切除部分囊壁，并成功打通侧脑室体部。

术中图片：

术后一月复查MR：右侧脑室三角部明显缩小，第五脑室出现，中线居中。

病例二：

黄xx，女，3月9天，因“体检发现头围增大1月”。

患儿出生后42天体检发现头围38cm，建议复查，1月半后复查头围41cm，考虑头围增大，建议行头颅MR检查，遂来我院就诊，行头颅MR检查提示双侧侧脑室及第三脑室明显扩大，考虑脑积水。进一步行脑脊液MR检查提示中脑导水管局部狭窄，并慕上脑积水。遂收入我科进一步治疗。

G2P2，37+1周，剖腹产，既往史、家族史无特殊。

查体可见头皮静脉怒张，头围43cm，囟门未闭，大小约5X6cm，压力高，余查体无特殊。

术前影像：

脑脊液电影：

普通平扫在矢状位隐约可见导水管开口处有狭窄，DRIVE薄层扫描可清晰见到导水管开口处有膜性隔膜（红色箭头所示），导致梗阻性脑积水，蓝色箭头所示三脑室底下陷。脑脊液电影提示导水管无脑脊液流过。

前面已介绍，梗阻性脑积水是脑室镜下行三脑室底造瘘的绝对适应症，所以该患儿送手术室行脑室镜下行ETV手术治疗。

术中照片：

左图为手术切口。因患儿头皮薄，一般都行弧形切口，优点是避免颅骨钻孔点正对切口位置，导致伤口愈合欠佳。右图可见患儿前额突出，头皮静脉清晰可见。

术中脑室镜下图片：

造瘘成功后可见基底动脉及左侧的外展神经，造瘘口边缘随脑脊液搏动移动，且移动和心脏搏动一致提示造瘘成功。术后患儿静脉怒张消失，囟门压力明显降低，头围亦较前缩小，42cm。

术后一周复查MR：

T2平扫见脑室较前明显缩小，硬膜下积液暂不用处理，出院后需定期复查。

病例三：

李xx，男，10月27天，因“体检发现头围增大7月余”入院。

患儿出生后42天体检时头围为39.8cm，建议复查，1月半后复查头围提示42cm，后一直动态观察头围变化情况。2月前来我院就诊，行头颅MR、脑脊液电影检查提示后颅窝蛛网膜囊肿，小脑及小脑蚓部受压向前移位，第三脑室及侧脑室稍受压扩张。后收入我科拟行手术治疗。

G1P1，39+6周顺产，轻度地中海贫血，余既往史、家族史、查体均无特殊。

术前影像学图片：

脑脊液电影：

脑脊液电影提示囊肿内未见脑脊液流动影，囊肿与周围脑池、脑室无沟通。

术前三维重建与术中镜下图片对比：

手术在狭小的空间进行（左图黄色箭头、右图蓝色箭头所示），需从小脑山顶位置与天幕缘处分离蛛网膜进入，避开众多静脉，这些静脉一旦损伤，后果不堪设想，到达三脑室后部后将囊肿与脑室沟通，并使用球囊将造瘘口扩大。

术中体位：

术中照片：

术中可见错综复杂的血管，右图球囊导管已进入造瘘口准备扩张

这张图片是打通三脑室后部伸进脑室镜所见到的解剖位置，只能是在脑室镜下才能如此清楚见到该位置的解剖结构。

出院时照片：

术后一周复查头颅MR：

普通的T2平扫更容易看出造瘘口处的流动影。这个患儿后续仍需注意有无脑积水可能。

病例四：

赵xx，男，7岁，因“面部抽搐伴口角流涎1次”入院。

患者半年余前无明显诱因下出现面部抽搐伴口角流涎，时间约10秒，发作时神志清楚，无其他不适，医院检查发现左侧颞部巨大蛛网膜囊肿可能。一直未予处理，患者无类似情况再次发作，半年前到我院行MR检查提示左侧额颞顶部蛛网膜囊肿，病灶局部与六角形鞍上池相通，中线结构向右移位。现拟手术收入我科进一步治疗。

术前影像学图片：

术前三维重建+虚拟内镜：

术前重建调整阈值后隐约可见囊内的解剖结构

虚拟内镜可以清晰见到相关的解剖结构：1表示动脉神经-天幕缘间隙；2表示颈内动脉-动眼神经间隙；3表示视神经-颈内动脉间隙。手术要打穿这三个间隙中的2-3个。

术中图片：

术中隔着蛛网膜隐约可见相关解剖结构，小心仔细打开3个间隙。术毕（因录像系统原因，后面图片未能保存），术后复查CT，患者顺利拆线出院，近期复查，如下图所示：

神经内镜手术已成为我科不可或缺的应用技术，迄今为止，在整个五邑地区的神经外科中，我科是最早开展神经内镜手术的，至今在整个江门地区处于领先位置。神经内镜的手术不单单局限于脑室镜下的囊肿及脑积水操作，随着器械的进步及技术的发展，就如开头所述，越来越多的手术可使用内镜来治疗。如何发挥神经内镜手术的优势，尽量减少或避免其不利影响是我们应该思考和总结的问题。经过严格训练的内镜医生可减少手术时间，发挥神经内镜手术优势，降低患者手术损伤，缩短患者住院周期，控制住院费用，更好服务于广大患者。

参考文献

[1]张晓彪.内镜神经外科的历史、现状及未来展望[J].中国现代神经疾病杂志,,19(3):-.

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