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术精于准-第28期

神外前沿讯，我国脑出血患者约占全部脑卒中的21%-48%，发病一个月内病死率达30%-50%，致死率和致残率都位于各类卒中之首。东北地区因为气候和饮食等原因，发病率高于其他地区，给家庭和社会都带来了沉重的负担。

对于脑深部出血，即使少量的出血也会导致意识障碍加深、脑积水等严重的后果。既往深部脑出血，多保守治疗，如果出现脑积水给予脑室外引流，增加了颅内感染的机会。

国际上相关研究数据显示，脑室外引流（externalventriculardrain，EVD）术后颅内感染发生率高达5%-20%，显著增加患者死亡率和致残率。

年8月份，哈尔滨医院（简称“哈医大二院”）神经外科引进了Sinovation机器人，很好的解决了这一问题，并积累了一定的经验。

哈医大二院神经外科始建于年，是黑龙江省“工程”重点建设学科和省重点学科、博士学位授权点、院一流学科，设有5个病房，神经介入和伽马刀2个治疗中心，9个临床专业组，开放床位张，医护人员人；科室年收治患者人，年手术例，实现了手术、放疗、化疗及功能康复的综合规范化诊疗；手术均为三、四级手术，病死率（2.03%）显著低于平均水平，抢救成功率高，收到较好的社会效益。为东北地区医院、国家神经系统疾病专科联盟成员单位、中国神经外科专科医师规范化培训基地，哈尔滨医院“一流学科”。

近日，哈尔滨医院神经外科主任医师郭冕博士接受《神外前沿》新媒体的访谈，介绍了使用手术机器人，如何提高精准治疗和减少出血等风险的经验。

郭冕博士同时绘制了“机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术案例的流程图”，并讲解操作注意细节点。

图注:Sinovation机器人辅助下丘脑血肿钻孔引流术及流程

以下是访谈的主要内容：

1．处理脑叶出血的经验和效果

脑出血可以简单分为脑叶出血和深部出血。对于评估不会产生脑疝的脑叶出血，哈医大二院多采用CT辅助定位血肿腔并避开外侧裂，使用碎吸针穿刺血肿腔对血肿进行硬通道的抽吸和引流，结合血肿腔内注入尿激酶溶栓，达到很好的治疗效果。

2．处理脑深部血肿的困惑

脑深部出血包括基底节、小脑和脑干出血。既往我们对于深部出血，特别是出血不多一般采用保守治疗。当深部出血压迫脑室或者深部出血破入脑室导致脑积水，多采用脑室外引流。分流手术容易产生血肿堵塞分流系统和分流管依赖等，故一般不采用。

血肿直接压迫和刺激局部脑组织是导致早期脑损伤的主要原因，血肿周围组织的损伤重于其他部位的损伤。血肿还可以使机体产生和释放多种炎性因子、激活补体系统等进一步加重脑损伤，脑深部组织尤其重要，故应尽早的祛除血肿。

此外，使用Leksell头架进行CT扫描，金属基架和颅钉会产生伪影，影响深部血肿的定位。并且外引流留置时间有限，时间越久发生感染的几率越大。这些因素都决定我们需要更好的处理脑深部血肿。

3．引进Sinovation机器人

结合处理脑深部血肿的困惑，哈医大二院神经外科于年8月份，引进了Sinovation机器人，很好的解决了脑深部血肿治疗的难题。

手术机器人辅助下深部脑出血钻孔引流术可以精准的定位、抽吸和引流深部血肿，减少了脑血肿导致脑积水的几率，从而进一步减少了颅内感染的发生，使脑出血患者尽快更好的恢复、减少并发症和减轻后遗症。

4．机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术案例和流程讲解

4.1案例：机器人辅助下的颅内血肿穿刺引流术

男性患者，62岁，因“突发右侧肢体活动不灵6小时”入院，既往有高血压病史，查体：意识模糊，右侧肢体肌力减退。头CT示右侧丘脑出血破入脑室，脑脊液循环通路受阻。入院当天给予Sinovation机器人辅助下丘脑血肿钻孔引流术。

4.2手术流程和实际应用讲解

机器人辅助下颅内血肿钻孔引流术：

1）先进行患者注册。Sinovation机器人可使用激光扫描、骨性marker、皮肤marker等多种注册方式，对于脑深部或较小的组织病变会选择精度高的激光或骨性marker，安置marker后用碘伏纱布覆盖局部并戴弹力头帽，以预防感染，完成后进行64排以上的螺旋CT1mm无间隔薄层扫描+血管成像。激光扫描方式则无需术前CT扫描，精度也有保证，据说不久将采取更加方便快捷的3D结构光注册方式，保障精准度的同时还无需术前CT扫描，我们都很期待。

2）将术前CTA数据导入Sino软件中（肿瘤病变可以行MRI薄扫，根据情况选择增强和血管像），可以自动的进行影像融合配准，直观的显示血肿位置及血肿周边的血管。通过三维模型重建，方便快捷的设定手术入点靶点的位置，顺利完成手术计划。原则上，穿刺路径在规避脑血管和重要区域的基础上，选择距离血肿的较短路径。全麻后摆位和固定头部，固定头部时，尽量使穿刺点位于高点，以便于手术操作。

3）完成手术计划后，将计划导入机器人系统中，可以直接进行病人注册，注册流程方便快捷，选取影像注册点的位置后将注册探针依次置于骨性marker平面的中心，并且保存marker点的位置，使机械臂确定头部当前位置信息，我们现在注册误差能达到0.2mm-0.4mm。

4）注册完成后可以消毒铺巾进行手术，机械臂一键置位路径，可以通过打靶确认精准度，（如果发现有移位，随时可以通过术中注册更新当前位置信息）。目前打靶的结果都是marker的1/2半径内的位置（0.5mm左右），整个手术流程熟练的操作仅需30分钟左右便可完成。对于大脑半球的血肿和小脑浅部血肿，可以用硬通道或软通道直达血肿腔。小脑深部和脑干的血肿，使用软通道，以减少重要脑组织损伤。使用碎吸针钻孔时，尽量垂直于颅骨表面，如果角度较小容易在骨表面打滑。

术前需要控制好血压，我们的经验是高压控制在mmHg左右，防止术后血肿增加。颅骨钻孔时掌握好力度，既不能太快也不能太慢，防止脑组织损伤和硬膜外血肿。根据测算的距离，通道可直达血肿，适度抽吸后复查头部CT。根据CT结果可给与适量的尿激酶溶栓，协助排除血肿。

5．其他类似术式：脑脓肿穿刺引流术

图注:Sinovation机器人辅助下脑内多发脓肿钻孔引流术

我们科室也开展了Sinovation机器人辅助下脑内多发脓肿钻孔引流术。脑脓肿与血肿穿刺引流类似，需要准确穿刺脓肿腔引流脓肿。术前行MRI增强+PCA序列薄层扫描、CT无间隔薄层扫描，手术规避血管和重要组织，引流的位置要考虑到仰卧位的低位。由于Sinovation机器人的定位精准和使用便捷，对于多发脓肿的治疗尤其具有优势。

近年来，功能神经外科发展迅速，我院功能神经外科已开展了一系列手术，诸如立体定向深部脑出血和脑脓肿钻孔引流术、立体定向脑活检术、安置Ommaya囊治疗颅内囊性病变、颅脑伽马刀治疗、癫痫外科SEEG手术、帕金森DBS手术等。

引进Sinovation机器人以来，大大促进了我院功能神外的发展。未来神外机器人的发展方向是：

更加智能：加入更多的智能传感系统如视觉、听觉、触觉等，让机器人能与医生更好的协作自动执行一些基本的手术动作，实现全自动的入路穿刺、电极置入，甚至自动化完成切皮、开骨瓣等操作；

更精准：从硬件结构设计、工作流程设计、到软件算法的不断升级，提升整个系统的注册和定位精度；

适应症更广：通过临床与厂家紧密合作、共同创新，为机器人系统开发出更多的组件和应用算法，使智能化的机器人不断升级进化支持更多的术式，促进功能、颅底、脑血管、神经内镜等亚专业的共同发展；

更好的普及：通过改良工艺不断降低成本，让智能化的手术机器人应用到更多的基层医疗机构，让先进的医疗技术和诊疗理念得以更好的普及。

蒋传路主任医师、二级教授、药理学博士后、博士研究生导师，现任哈尔滨医院副院长，神经外科学科带头人，中国医师协会脑胶质瘤专业委员会主任委员，医院学会神经外科分会副主任委员，中俄医科大学联盟神经外科学术会议副主任委员，中国神经科学学会神经肿瘤分会常委，中华医学会神经外科分会委员，中国医师协会神经外科分会委员，世界神经外科协会联盟会员，黑龙江省政府特殊津贴专家，黑龙江省优秀科技工作者，中华医学科技奖评审委员，黑龙江省医师协会脑胶质瘤专业委员会主任委员，黑龙江省神经外科学会副主任委员，黑龙江省医促会神经外科分会副主任委员，《中国临床疾病杂志》编委，《中国微侵袭外科杂志》编委，《中华神经医学杂志》编委，《中华神经外科杂志》及其英文版编委。工作30余年来，始终奋战在神经外科临床第一线，每年以第一术者完成颅脑复杂手术多例。近5年，主持国家自然科学基金项目4项，国家高技术研究发展计划（计划）重大项目子课题1项，国家国际科技合作项目1项，科技部“十一五”支撑计划子课题1项，卫生部公益性行业科研专项项目子课题1项，省自然科学基金项目2项（重点项目1项），国家重点研发计划精准医学专项研究骨干，获黑龙江省科技进步奖3项，一等奖1项，发表胶质瘤相关的SCI收录文章共85篇。。

郭冕主任医师、研究员、博士研究生导师、哈尔滨医院神经外科支部书记。哈尔滨医科大学和美国加州大学洛杉矶分校联合培养博士，加州大学洛杉矶分校博士后。担任中华医学会神经外科学分会青年委员会委员、中国神经调控联盟理事、CAAE谭启富癫痫外科发展专项基金癫痫手术技术与术前评估协作组理事、神经外科手术机器人应用示范项目专家指导委员会委员。主持国家自然学基金面上项目2项，以第一作者和责任作者发表SCI论著14篇，影响因子总分70分以上，其中两篇影响因子达到10分，以第一作者在国际会议上发表摘要2篇，是30多个SCI杂志的审稿人。与哈尔滨工业大学开展“医工合作”，利用交叉学科优势进行科学研究。年获得“王忠诚中国神经外科医师奖”，曾担任神经外科手术赛事“精艺求菁—神经外科青年医师手术技能大赛”区域赛评委，曾获得美国神经肿瘤学会（SNO）第19届年会“旅行学者奖”，黑龙江省医药卫生科学技术一等奖、黑龙江省政府科技进步二等奖、哈医大二院杰出青年和哈医大二院优秀科技工作者等奖励。

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