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手术实战
书摘
脑积水内镜治疗的手术方法与指征
脑积水有多种类型，病情轻重不一。临床上脑积水分为交通性脑积水和非交通性脑积水两大类，非交通性脑积水通常即指梗阻性脑积水。
随着脑脊液电影成像、水成像等磁共振影像技术的应用，对多数脑积水能够定位脑脊液循环的梗阻部位，如室间孔梗阻、导水管梗阻、第四脑室流出道梗阻、基底池梗阻、蛛网膜下腔梗阻、静脉回流障碍，以及混合性梗阻等。
根据梗阻部位不同，非交通性脑积水可以有多种亚型，如导水管梗阻出现幕上梗阻性脑积水；导水管和第四脑室流出道同时梗阻会导致孤立性第四脑室；双侧室间孔和导水管梗阻同时存在导致双腔性脑积水；脑室内或脑室旁多发囊肿或囊肿内多发分隔会形成复杂性脑积水等。
神经内镜适宜于上述非交通性脑积水的治疗，有些情况下虽然不是唯一的治疗方法，但应该作为首选治疗方法。
第三脑室底造瘘后，除脑脊液直接通过造瘘口进入基底池外，还能够将基底动脉的搏动传入脑室系统，通过改善脑脊液循环动力，对部分交通性脑积水起到治疗作用。
内镜治疗脑积水的基本治疗方式包括病因治疗、疏通治疗和旁路治疗，针对不同的患者采取上述三者不同组合的个体化治疗方式。
首先是内镜下脑室脑池探查，明确脑积水的病因，明确梗阻的确切位置，同时可能弥补和校正影像学检查结果，进而根据内镜探查结果进行个体化治疗。例如，对于脑室内乏血运或边界清晰的肿瘤、脑室内囊虫，或邻近脑室的蛛网膜囊肿所引起的继发性脑积水，可通过内镜下切除肿瘤、摘除囊虫囊泡，或蛛网膜囊肿-脑室-脑池开窗造瘘术进行病因治疗。
对于有明确脑脊液循环通路梗阻时，对梗阻部位进行疏通手术是最理想的治疗，包括内镜下室间孔成形、导水管成形、第四脑室正中孔成形等。
不能有效疏通梗阻部位时，可以通过改变脑脊液循环通路，使脑脊液绕过梗阻部位直接或间接进入蛛网膜下腔，恢复和重建脑脊液循环通路，属于旁路性手术，如内镜下透明隔造瘘术、第三脑室底造瘘术、终板造瘘术等。
针对脑室内或脑室旁多发囊肿的复杂性脑积水，可在内镜下打通各个分隔，使多囊变成单囊，再将囊肿与脑室开窗造瘘，重建脑脊液循环。
在某些复杂情形下，需根据探查结果，联合采用上述多种技术，甚至内镜手术后仍然需要进行脑脊液分流手术治疗。因此，内镜治疗脑积水需要临床综合判断，需在个体化治疗的原则下，针对不同病例采取不同的内镜术式，或联合术式治疗。
一、内镜下脑积水的病因治疗
脉络丛乳头状瘤可分泌较多脑脊液，引起交通性脑积水，对于体积较小的脉络丛乳头状瘤，可以在内镜下电灼肿瘤进而离断供血血管，完整切除肿瘤，对脑积水进行病因治疗。
四叠体池及鞍上池蛛网膜囊肿可压迫导水管或室间孔引起梗阻性脑积水，内镜下蛛网膜囊肿-脑室-脑池造瘘术能够使导水管或室间孔重新开放，对脑积水进行病因治疗。
脑室内囊虫导致的脑积水可通过内镜下囊虫摘除术进行病因治疗。
图14-4室间孔狭窄导致脑积水的影像学表现A.头颅MRI轴位显示右侧室间孔狭窄引起右侧侧脑室扩张，脑室中线向对侧（左侧）移位；B.右侧室间孔狭窄导致右侧侧脑室脑积水的头颅MRI冠状位所见；C.头颅MRI轴位显示左侧室间孔狭窄引起左侧侧脑室扩张；D.头颅MRI冠状位显示双侧室间孔狭窄导致双侧脑积水
二、室间孔狭窄（闭塞）的内镜治疗
单侧或双侧室间孔狭窄或闭塞导致一侧或双侧侧脑室积水（图14-4），可以采用内镜下室间孔球囊成形术进行治疗，属于脑积水的疏通治疗（图14-5）。室间孔狭窄成形困难者，可通过透明隔造瘘，使患侧脑脊液经过透明隔造瘘口，由对侧侧脑室-室间孔进行循环（图14-6）。
图14-5室间孔狭窄导致脑积水的内镜手术所见A.内镜下可见左侧室间孔闭塞、右侧室间孔狭窄；B.内镜下可见左侧室间孔闭塞；C.内镜下可见右侧室间孔闭塞；D.内镜下行室间孔球囊成形术；E.显示球囊扩张后重建室间孔
图14-6透明隔造瘘治疗室间孔狭窄A.MRI冠状位片示右侧脑室扩张，压力增高，透明隔向左侧移位；B.内镜下见右侧脑室扩张的原因为右侧室间孔膜性闭塞，膜厚韧、室间孔成形困难，遂行透明隔造瘘，图示造瘘口满意；C.术后3个月MRI冠状位片示透明隔居中，双侧脑室对称，脑脊液循环通路梗阻解除
三、透明隔囊肿的内镜治疗
透明隔囊肿一般无需治疗；但当囊肿体积较大，阻塞一侧或双侧室间孔时引起梗阻性脑积水，需采用内镜下透明隔造瘘术进行治疗。造瘘后囊肿体积缩小，室间孔重新开放，脑脊液循环恢复正常；囊肿体积巨大时，为提高手术疗效，有时于囊肿底部再行囊肿-第三脑室造瘘术（图14-7）。
图14-7巨大透明隔囊肿的内镜治疗A.冠状位CT显示巨大透明隔囊肿，囊肿向两侧脑室膨胀性生长，堵塞双侧室间孔引起脑积水；B.术中照片显示内镜下经透明隔囊肿向双侧脑室及第三脑室行囊肿-脑室造瘘口术
四、导水管狭窄的内镜治疗
导水管节段性狭窄或膜性闭塞所致梗阻性脑积水以及孤立性第四脑室，采用导水管球囊扩张成形术（图14-8），必要时采用支架植入术进行治疗（图14-9）。导水管成形困难者，可采用第三脑室造瘘术进行治疗。
第三脑室造瘘包括第三脑室底造瘘、终板造瘘、第三脑室-小脑上池造瘘等多种方式，使脑脊液通过造瘘口直接进入蛛网膜下腔。其中第三脑室底造瘘术在脑积水的内镜手术治疗中应用最多，第三脑室底造瘘后，除脑脊液直接通过造瘘口进入基底池外，还能够将基底动脉的搏动传入脑室系统，改善脑脊液循环动力，提高疗效。
图14-8导水管扩张成形术治疗脑积水A.矢状位MRI显示幕上脑积水；B.内镜下探查显示脑积水的原因为导水管狭窄；C.内镜下导水管成形，恢复脑脊液循环
图14-9导水管支架植入治疗脑积水A.矢状位MRI显示幕上脑积水导水管闭塞；B.内镜下导水管支架植入；C.术后CT显示支架位置良好，脑积水缓解
本文摘自化工出版社出版的《脑积水》，摘编已经获得出版社授权，购买本书请扫描上图中
