点击上方蓝字“”
脑积水（Hydrocephalus）是指脑脊液（Cerebrospinalfluid，CSF）在大脑脑室系统或蛛网膜下腔的过度积聚[1]，其并非是一种疾病，而是由于一系列的病理变化引起的多方面功能障碍。其原因包括先天性和获得性两类，在幼年动物，除非有明确的创伤病史，否则很难鉴别是先天性还是获得性脑积水[2]。脑积水的治疗可基于身体状态、年龄以及脑积水的病因来进行选择。手术治疗前进行药物治疗，减少CSF的生成。若临床症状在药物治疗两周内无明显改善，通常需要进行手术治疗。脑室心房引流术和脑室腹腔引流术是两种行之有效的手术方案，但因为脑室腹腔引流术引流操作简单，临床应用相对广泛[3]。笔者就转诊至美联众合转诊中心的一例犬先天性脑积水的病例进行整理分析，简述脑室腹腔引流术的应用。
1病例介绍
1.1基本信息
一只5月龄母犬，泰迪，体重2.3kg，未进行免疫。于年5月16日来我院就诊。最初因不敢低头（见图1），低头会出现尖叫，脊柱触诊医院就诊。颈部MRI扫描发现侧脑室和第四脑室扩张，继发于CSF循环障碍的脊髓空洞症。经药物治疗一个月症状无明显改善，患犬转诊到我院进行手术治疗。
1.2临床检查
就诊时，患犬头颈伸直，轻度向右侧倾斜。行走步态异常，轻度共济失调，有转圈的表现。
对患犬进行了体格检查、血常规、血清生化等检查。患犬头部无明显增大，触诊未发现明显颅缝，CBC和生化无明显异常。
由于之前的检查只进行了颈部脊髓MRI扫描，并发现有侧脑室和第四脑室扩张的迹象。我们重新安排对患犬的头部进行MRI扫描，确定脑室扩张的程度，便于确定脑室腹腔引流管放置的位置和深度。
MRI扫描结果（见图2）发现患犬脑室严重扩张，其中包括侧脑室、第三脑室和第四脑室。此外，大脑皮质变薄。
1.3治疗与转归
根据Shihab[4]和Dewey[5]描述的方法放置脑室腹腔引流管。动物麻醉后呈头肩部正位、骨盆右侧卧的姿势保定（见图3），头正位要求硬腭所在平面与手术台水平。以小脑幕前缘颅骨切开术通路做该手术通路，暴露颅骨。根据MRI扫描结果拟定的位置，在枕骨前缘、矢状嵴左侧，使用低速钻和3mm球钻在颅骨上钻孔。使用引导器刺破硬膜并将引流管的脑室段放置进入侧脑室。引流管应稍微向头侧倾斜插入侧脑室。接通压力阀确定其能正常工作。放置好固定器后，使用不可吸收尼龙缝线采用中国结的方式固定引流管。在肋弓后缘2-3cm做腹腔通路，将引流管腹腔段的远端放置进入腹腔，近端经皮下隧道移行并与压力阀接通。固定引流管并闭合切口。拍摄X线片确定引流管放置的深度和位置。
图3动物保定体位及切口示意图。A为头部切口，B为腹部切口，适用于小体型动物。若动物体型过大，可能需要第三个切口C胸部切口，方便腹腔段引流管在皮下的移行。
（图片摘自Smallanimalsurgery,第四版，）
术中收集到CSF清亮，对其进行镜检及细菌培养；结果阴性。等待细菌培养结果期间，未确定是否为感染性脑炎的情况下，使用头孢曲松（40mg/kg，bid，iv）进行治疗。得到细菌培养结果后，停止抗生素治疗。
术后一周，动物歪头、共济失调和转圈的症状明显改善，能自主饮食。术后2周，MRI显示，侧脑室扩张明显缩小。术后3周，姿势和步态基本恢复正常。
2分析与讨论
2.1脑积水的分类
脑积水是指由于CSF循环障碍导致其过度积聚[3]，脑室系统扩张。任何影响CSF产生或循环的因素都有可能造成脑积水。CSF的来源分为三个部分：侧脑室、第三脑室、第四脑室静脉丛；脑室系统室管膜内皮；蛛网膜下腔血管。CSF从脑室系统进入蛛网膜下腔，并在此处由蛛网膜绒毛所吸收。该循环途径中任何一处发生阻塞都可造成CSF循环障碍，从而出现脑积水。
脑积水最初根据脑室系统是否与蛛网膜下腔相连通分为交通性脑积水和非交通性脑积水，后者又称阻塞性脑积水[1]。后续的临床和试验观察发现，由于静脉丛肿瘤或增生导致的CSF生成增多的情况极其罕见，基本上所有的脑积水都涉及CSF循环受阻[6]。目前，根据发生阻塞的位置将脑积水分为颅内型和颅外型阻塞性脑积水[1]。临床上，可将脑积水分为先天性脑积水和获得性脑积水两类。先天性脑积水最常见于玩具犬，易感品种包括马尔济斯犬、约克夏?、英国斗牛犬、吉娃娃、玩具泰迪犬、凯恩斯?、波斯顿?、八哥等[7]。已确定的最常见原因是中脑水管狭窄，大多数病例无法确定阻塞位置。其他潜在病因包括遗传因素以及胚胎时期暴露于致畸化学物质[8]。获得性原因包括肿瘤、感染、创伤等[3]，无品种倾向性。
在本病例中，根据MRI图像和CSF的细菌培养结果，可以排除感染和肿瘤。主诉未经受明显创伤。结合病史，诊断为先天性脑积水，但无法确定阻塞的部位[7]。
2.2治疗方案的制定和选择
药物治疗
药物治疗是用于延迟手术、控制急性恶化以及手术治疗不适用的情况。最常用的药物治疗方案是乙酰唑胺单独或与呋塞米联合。乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，可减少CSF的产生。乙酰唑胺的用法及用量是10mg/kg，po，tid。后期可根据动物的状态逐渐减量[3]。这些药物虽然可暂时缓解临床症状，但无良好的长期预后，且可能造成电解质紊乱。然而，一项针对59例自发性脑积水的回顾性研究[9]发现，乙酰唑胺（10mg/kg，po，tid）并不能有效消除神经症状和减小脑室体积。奥美拉唑[10]可减少正常犬CSF的产生，但其在脑积水病例的使用缺乏研究，有效性和安全性尚不明确。
另外，兽医临床常使用糖皮质激素治疗脑积水。有文献指出，类固醇可减少CSF的产生，但作用效果存在争议[10]。类固醇治疗可暂时缓解症状，治疗方案可采用初始剂量0.25-0.5mg/kg，bid，直至症状改善，之后每周逐渐减量至0.1mg/kg,隔日一次。
然后，在过去50年里，各种非手术治疗方法尝试通过控制CSF生产、利尿，血凝块溶解来治疗脑积水，但都未表现出长期和稳定的保护作用，未取得突破性的成果[11]。
此外，若动物癫痫发作，可用抗癫痫药物进行治疗。
患犬在转诊来我院之前接受过药物治疗长达3周，症状无明显改善，故建议进行手术治疗。
手术治疗
手术治疗[3]并不能解决引起动物出现脑积水的病因，但可以降低颅内压，减少对神经系统的损伤，改善临床症状。目前，用于脑积水的引流术包括脑室心房引流术和脑室腹腔引流术。脑室心房引流术，顾名思义就是通过引流管将CSF引流至心房。手术难度大，临床不常采用。除此以外，脑室腹腔引流术可以达成治疗目的，预后良好，操作简单，在人医临床和兽医临床使用更加广泛。
脑室引流管的压力阀可按压力分为超低压（1cmH2O），低压（1-4cmH2O），中压（4-8cmH2O）或高压（8cmH2O）[3]几种。但各个生产商在制作和设计方面会做一些调整。但需要注意的是，由于压力阀控制的压力不同，引流速度存在差异。临床在进行选择时，通常选择高压阀或中压阀。先天性脑积水的动物脑室通常会严重扩张，可能造成急性过度引流，脑髓质塌陷；其次，低压阀维持压力小，脑室体积可能快速缩小，增加阻塞的可能。
决定进行手术的关键因素是药物治疗对患病动物无效[2-4,7,12,13]。不适合进行手术治疗的情况包括以下两个方面[3]：第一，手术治疗无法改变预后，如动物存在多处严重的脑部畸形；第二，由于脑萎缩造成的脑室扩张。正常颅内压为5-12mmHg。该病例选用中压力阀，术后一周，动物状态明显好装；术后3周，MRI扫描发现，脑室体积明显缩小。手术达到预期。
Setani[4]对14例脑室腹腔引流术治疗犬脑积水的病例进行了统计，结果发现，其中13只犬术后一周症状明显改善，中位存活时间长达天（1-）。脑室腹腔引流术可有效缓解脑积水犬的神经症状。目前患犬状态良好，但由于手术时间仅过去3个月，无法进行长期预后的评估。后期会定期复查，继续跟踪犬的状态。
2.3并发症及处理方案
根据Setani[4]的数据，脑室腹腔引流术后出现并发症的几率约为29%，但都可通过药物或手术的方式进行纠正。常见的并发症包括引流管脑室段移位、感染、腹腔段扭结、压力阀损坏、皮肤坏死等。感染可根据具体情况在进行细菌培养和药敏试验后选择敏感抗生素进行治疗，皮肤坏死的部分可能需要手术移除坏死组织。若暴露了引流管可能需要重新放置引流管。除上述感染和皮肤坏死等并发症，其他并发症造成的后果可简单分为引流不足、引流过度[14]。
引流不足
阻塞是引流不足最常见的原因[3,4,15]，可能与血凝块、细胞碎片、静脉丛或感染有关。其他原因包括引流管移位、连接不畅、扭结、放置不准确、压力阀压力过大或功能异常等。
若动物术后症状无明显缓解应怀疑引流不足。通常，术后应通过影像学检查确定引流管放置的位置，排除引流管移位的情况。若无法收集到CSF，则因怀疑脑室部分阻塞。
处理方法[16]是排除潜在的原因，重新建立CSF通路。若术后即刻检查引流管移位、放置不准确或连接不畅，应及时纠正。若引流管因感染、细胞碎片、组织包裹而造成的阻塞，应更换引流管。若因为压力阀压力过大或压力阀异常，则可考虑更换压力阀，确保能够顺利引流。若引流管扭结，应及时纠正，确定引流管能够正常工作。
引流过度
引流过度可导致颅内压突然下降、大脑塌陷、疼痛、硬膜下血肿或硬膜下液体积聚[3,13]。适当的压力阀可将颅内压维持在预期水平，防止出现引流过度的情况。正常颅内压为5-12mmHg，中压力阀最接近犬的正常颅内压[15]。使用低压力阀或无压力阀时，很可能出现引流过度的情况。但无压力阀价格低廉，也常用于兽医临床。
动物大脑皮质薄而脑室扩张严重，是出现引流过度的一个风险因子；此外，使用无压力阀或低压力阀，或者压力阀功能异常也可导致引流过度。但压力阀功能异常通常会引起引流不足。
术后并不常见引流过度的情况，制定手术方案时选择中压力阀或高压力阀也可有效降低出现引流过度的几率。若出现引流过度的情况，可进行MRI或CT扫描，检查是否出现大脑塌陷，脑室缩小或硬膜下血肿等情况。
引流过度可能出现疼痛、神经症状恶化、急性死亡。部分病例MRI或CT扫描可发现引流过度的迹象，但不表现明显的临床症状[16]。这种情况下，不建议更换压力阀。若动物出现明显的临床症状，建议更换压力阀。但是，引流过度最常见的表现为急性死亡。因此，为避免该情况的发生，应选择适当压力的压力阀。
3总结
脑室腹腔引流术是适用于脑积水病例的手术方法，可有效改善临床症状。术后出现并发症的几率低，且绝大部分并发症可通过药物或手术方法进行治疗。
参考文献
[1]RekateHL.AContemporaryDefinitionandClassificationofHydrocephalus.SeminarsinPediatricNeurology,,16(1):9~15
[2]EsteyCM.CongenitalHydrocephalus.VeterinaryClinicsofNorthAmerica:SmallAnimalPractice,,46(2):~
[3]ThomasWB.HydrocephalusinDogsandCats.VeterinaryClinicsofNorthAmerica:SmallAnimalPractice,,40(1):~
[4]deStefaniA,deRisioL,PlattSR.SurgicalTechnique,PostoperativeComplicationsandOut白癜风怎么看好北京白癜风好的医院
