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前言

儿童颅脑创伤很常见，其病理生理机制、临床特点、诊疗救治及预后均与成年颅脑创伤不尽相同。

儿童神经系统正处于发育成熟和加速学习阶段，不成熟的颅骨具有不同的机械特性，儿童脑组织对于创伤的反应也有所不同。许多颅脑创伤患儿的预后不仅与严重程度有关，而且还与处理是否良好密切相关。

目前，我国具有小儿神经外科专业背景的医师仍然有限，远远不能满足儿童颅脑创伤救治的需要。

儿童颅脑损伤的评估和诊疗要点

儿童颅脑创伤的评估：

儿童颅脑创伤具有伤情复杂、情况急、进展快等特点，早期合理评估和处理对患儿预后可产生重大影响。

首先，应努力维持患儿生命体征稳定，保证充分通气，建立静脉通道，优先处理危及生命的损伤如活动性出血、休克、严重胸、腹腔脏器损伤等。在完成生命体征和保证通气的情况下，可进行神经系统的检查和简要的全身系统检查。

儿童改良GlasgowComaScore(GCS)评分是目前评价儿童颅脑创伤最主要的方法。

儿童颅脑创伤诊疗要点

儿童颅脑创伤的临床特点

儿童大脑皮质发育尚未完善，大脑皮层抑制能力差，皮质下中枢兴奋性高，因此，儿童颅脑创伤自主神经功能紊乱的症状较成人多见，主要表现为伤后恶心、呕吐，且年龄越小发生率越高。同时，由于儿童中枢神经功能发育不完善，调节能力差，创伤后易导致癫痫发作，故儿童创伤后早期癫痫的发生率高于成人。

儿童颅骨骨质软、扩展性代偿能力高、囟门未闭合及颅骨骨缝分离，使创伤后颅内压增高所引起典型的生命特征变化较少。另外，儿童颅脑创伤易出现脑梗塞及弥漫性脑肿胀，创伤后脑水肿发生迅速、进展变化快。

儿童颅脑创伤的治疗原则大体上与成人相似，但也有一些自己特点。

首先，需强调并保持呼吸道的通畅和循环功能的稳定，儿童血容量少，容易出现血容量不足、休克，应及早纠正失血性休克和肺通气不足，避免低血压、低氧血症。

其次，注意控制颅内压，对于伴有占位效应怀疑颅内压增高的颅脑创伤患儿，应予卧床、头高30度体位、适当镇静，只要血压稳定，可按照1-2g/kg体重的剂量给予甘露醇脱水降颅压，有条件时可进行有创颅内压监测，对于有手术指征者，应尽快完善术前准备，手术治疗以解除对脑组织的压迫，必要时也可行去骨瓣减压术。

第三，应重视全身多发伤的诊查、治疗，要有整体观念，以避免因延误对隐性失血或重要脏器损伤的诊治而加重病情。

第四，应注意整体平衡治疗，加强支持对症处理，如补液、扩容、改善脑血流灌注、控制体温、维持水电解质平衡、加强营养支持，同时注意防治肺部感染、应激性溃疡、尿路感染等并发症。

值得注意的是婴幼儿手术时，去除骨瓣要相当慎重，保留骨膜可以使得颅骨再生，此外，由于婴幼儿颅骨薄，也可以直接漂浮在皮下。儿童去骨瓣减压，在病情稳定后，应该尽快进行修补。

儿童颅脑创伤的预后

影响儿童颅脑创伤预后的主要因素包括年龄、创伤类型、入院时GCS评分、入院时血压、入院时血氧饱和度、全身合并伤等。

儿童颅脑创伤后脑积水是常见的并发症，其可迟至伤后2-3年才出现，与创伤性蛛网膜下腔出血有一定关系。

对于儿童颅脑创伤的早期处理在增加生存机会及最终预后方面具有重要意义。在入院前出现严重低血压的患儿预后较差，而对于重型颅脑创伤患儿，在入院前行气管插管者，预后更好。与成人创伤中心相比，在专门的儿童创伤中心治疗的效果明显更好，而这种治疗效果的差异性部分归咎于更准确、更全面的伤情评估和更及时、更到位治疗方案。

以往的说法认为，儿童患者比成人有更好的组织耐受、修复及代偿的能力，且年幼儿童好于年长儿童。

然而，这一说法并不完全正确。如果病变弥散，儿童的恢复并不好于成人。其预后依赖于后期康复训练。

对于儿童患者来说，肢体功能的恢复往往比成人快，且恢复程度更高，但在认知功能损伤方面，儿童患者与成人相似，正常IQ并不意味着没有后遗症，而最棘手的残疾问题是社会生活能力和神经心理缺损。