日常生活中，您一定听到过「您脑子进水了吧」这样的俏皮话吧，脑子「进水」常常指的是人的智力、反应性变差了。事实上，「进水」是一种疾病，在医院里我们管这种病叫做「脑积水」。

脑积水的患者长什么样子呢？相信很多人的童年中都有这么一位著名的……

JUSTKIDDING（皮这一下很开心）

实际上不是所有的脑积水患者都表现为大头，尤其是在成年人当中，导致脑积水的原因多种多样，但是，如果不是颅内压增高的急性脑积水，病情的发展往往是缓慢进展的，早期常常被忽视。今天就让我们一起来了解一下脑积水的发生、诊断与治疗吧。

脑脊液循环与脑积水

许多人觉得脑子「进水了」是不正常的，其实人的脑内本来就有「水」的存在，它的学术名称叫做「脑脊液」，脑脊液是一种无色透明的液体，它充满脑室系统、蛛网膜下腔和脊髓中央管，对中枢神经系统起到缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用，对正常生命活动起到了重要作用。

而我们的脑室系统就像几个互相连接的蓄水池，最上面的两个并列的叫做左右侧脑室，往下通过室间孔连接第三脑室，再往下通过中脑水管连接第四脑室，最后经正中孔和外侧孔通向外面的蛛网膜下腔。

成年人脑脊液总量约为ml，处于不断产生、循环和回流的动态平衡中。脑脊液由脑室脉络丛、室管膜上皮和毛细血管产生，经过脑室系统流入蛛网膜下腔，最后经蛛网膜颗粒渗透到上矢状窦，回到血液中。正常情况下脑脊液的生成和吸收是平衡的，若生成的多了或回流的少了就会造成脑脊液的过度积聚，形成脑积水。

图1脑脊液循环示意图

脑积水分类及临床表现

脑积水有多种分类原则，依据流体动力学可将脑积水分为梗阻性和交通性，前者病因位于第四脑室出口或其近端，脑室内脑脊液不与蛛网膜下腔相通，而后者病因位于第四脑室出口远端，脑室内脑脊液可与蛛网膜下腔相通。而根据颅内压力大小可将脑积水分为高压型、正常压力型（颅内压80-mmH2O）和低压型。

脑积水可使颅内压升高，脑组织受压引起脑功能障碍，严重时可形成脑疝危及生命。经典临床表现为：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿以及认知障碍、步态不稳、尿失禁三联征。

脑积水有时可无高颅压表现，人们认为这是由于脑实质顺应性增加导致的，脑子变成了一块吸水能力极强的海绵，使颅内压升高不明显。特发性正常颅压脑积水多见于老年人，表现为功能障碍三联征和正常脑脊液压力，临床中无明确病因，容易误诊为老年痴呆、帕金森氏病。所以说发现一个人渐渐地变得糊涂了，要留意他是不是得了脑积水哦。

脑积水的诊断

脑积水的诊断需要综合很多因素，CT和MR是脑积水常用的诊断方法。简单来讲，影像学检查见脑室扩大、Evans指数大于0.33是诊断脑积水的特征性表现，但Evans指数敏感性不高，不是所有脑积水患者都满足Evans指数标准。梗阻性脑积水影像学表现为梗阻部位以上脑室异常扩大，以下平面脑室正常或缩小，梗阻部位有时可见肿瘤或出血；交通性脑积水影像学表现为脑室系统普遍扩大，脑沟变浅或消失。

图2Evans指数：两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大横径之比

脑积水的治疗

脑积水的治疗目的是防止颅压进一步增高从而压迫脑组织结构、引发神经功能损伤。目前，脑积水的治疗主要以外科手术为主，下面简单介绍几种目前常用的手术方法：

脑脊液分流术

脑脊液分流术包括脑室-腹腔分流（V-P）、腰大池-腹腔分流（L-P）、脑室-心房分流（V-A）、脑室-枕大池分流、脑室-输尿管/膀胱分流等。

脑室-腹腔分流术是目前最成熟的分流方法，也是临床中使用最多的方法。该方法简单来讲为：先在颅骨钻一小孔，将引流管置入脑室，再通过皮下隧道把导管引入腹腔。引流管接有单向流通、抗虹吸、可调压阀门，可在一定压力范围内使脑脊液单向流入腹腔，进而由腹膜吸收。

图3脑室-腹腔分流（V-P）示意图

内镜第三脑室造瘘术

内镜第三脑室造瘘术可用于中脑导水管梗阻形成的脑积水，通过人工制造一个通道使第三脑室脑脊液越过梗阻部位，直接到达蛛网膜下腔而吸收。相对于分流术而言，其优点是无移植物植入，无需管路，但需严格把握手术适应证。

其他

如中脑导水管支架植入术、内镜中脑导水管成形术、内镜中脑导水管支架、内镜侧脑室透明隔造口等。

常见分流术后并发症包括感染、分流不足、分流过度、分流管道梗阻、硬膜下出血或积液及等。随着技术的成熟以及引流设备的升级换代，相关并发症的发生明显减少。术后患者应定期随诊，检测引流管是否通畅，阀门压力是否合适。磁共振检查对大部分患者的阀门是相对安全的，少部分阀门会有压力的飘移，一般建医院重新校正压力。

总的来说，脑积水所引起的临床表现大多经过治疗是可逆的，早期发现、早期诊断、早期处理是改善患者生活质量的关键因素。

参考文献

[1]中国医师协会神经外科医师分会.中国脑积水规范化治疗专家共识(版)[J].中华神经外科杂志,,29(6):-.

[2]中华医学会神经外科学分会.中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识()[J].中华医学杂志,,96(21):-.

[3]马百涛,魏俊吉,高晶,等.成人特发性正常压力脑积水的外科治疗[J].中华医学杂志,,98(31).

[4]刘彩燕,高晶,毛晨晖,等.正常压力脑积水患者的运动障碍及认知功能在脑脊液放液试验前后的对比[J].中华神经科杂志,,49(2):-.

[5]AbilashHaridas,TadanoriTomita,Hydrocephalusinchildren:Managementandprognosis.UpToDate临床顾问,

[6]MaB,WuH,YinH,etal.Managementofhydrocephalusassociatedwithautoimmunediseases:aseriesof19cases[J].Autoimmunity,,50(7):1-6.

[7]TownsendC.克氏外科学[M].北京大学医学出版社,.

[8]H.RichardWinn.尤曼斯神经外科学[M].人民卫生出版社,9.

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男，30岁。餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2小时后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物，仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症病史，间有胆绞痛发作。查体：痛苦面容，提问37.2℃，呼吸28次/分，浅快，律齐。全腹胀，上腹肌紧张，压痛及反跳痛（+）。移动性浊音（±）。白细胞12×10^9/L，血红蛋白g/L，鸟淀粉酶U（温氏法正常值32U）。

题目来源：临床执业医师资格考试往届真题

本期主播：铩羽

作者：朱瑞哲审阅：医院神经外科魏俊吉副教授、郭毅副教授

编辑：徽京香墨

质控：灯盏细辛