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进修马上就要结束

趁着最后一个月在INI

继续厘清神经重症最基础的东西

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“听过很多道理，却依然过不好这一生”

为什么？

因为听过的都是“大道理”

而我们需要的

是通过自己尝试和体会

去总结

去得到的精微的“小道理”

这个除外蛮力

怕是没法得到的

所以你需要

搬个椅子

守着监护

盯着屏幕

折腾自己

夜班不睡

搞定你能搞定的

和你所知道的

就会开始对你懵懵懂懂的不知道

有点“感觉”了

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今天聊的

神经重症的液体治疗+渗透治疗

“白蛋白“

“平衡盐”

“生理盐”

“高渗盐”

“甘露醇”

选谁不选谁

心里还是要有点谱的

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1

前言

晶体液中的0.9%氯化钠液是神经重症患者容量复苏的最常规的选择[1]。一些研究报道了与0.9％氯化钠给药有关的高氯血症[无论什么液体，那就是药，有量的]，可引起的代谢性酸中毒，急性肾损伤（AKI）和死亡[2,3＆4]。目前有观点认为缓冲溶液，如电解质成分更接近等血浆的plasma-lyte液，可能是比0.9%氯化钠液的更安全的替代品[5]。最后，人血白蛋白已被用做神经重症患者的扩容选择，或可能存在神经保护作用。

甘露醇和高渗盐水（HTS）的高渗性治疗被广泛用于治疗颅内压升高（ICP）[6]。ICP升高的主要原因包括颅内占位病变和脑水肿，其继发于创伤性脑损伤（TBI），急性缺血性卒中（AIS），颅内出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）。尽管一些研究表明HTS在降低ICP方面优于甘露醇，但由于研究的异质性和样本量小，很难得出有确定意义的结论[7,8]。

2

液体管理和重症复苏

重症患者的复苏最常使用的是晶体液，但是晶体成为是否影响患者整体预后尚不清楚[9]。一些关于重症患者的观察性研究发现，血清氯浓度的增加与AKI风险增加和死亡率增加独立相关[10,11]。但是，两项随机对照试验（RCTs），等渗溶液给药logistical检测和SPLIT研究[0.9％氯化钠VS.Plasma-Lyte(PL-)用于ICU液体治疗]，显示两组患者的死亡率或AKI发生率无显著差异[2,3＆]。相比之下，最近的一项大型临床试验[IsotonicSolutions和MajorAdverseRenalEventsTrial（SMART）]表明平衡盐溶液可以降低全因住院死亡率，肾替代治疗和减少主要肾脏不良事件的发生率[4]。目前没有针对这些液体对长期临床结局影响的临床研究。鉴于缺乏证据，一项大型，多中心，盲法的RCT（Plasma-LyteVS0.9％氯化钠）正在进行中，与0.9％氯化钠相比，使用Plasma-Lyte是否会改变90天的全因死亡率[12]。

将这些综合重症的试验的结果外推给神经重症患者可能不是个好办法，因为这些研究的患者往往不具备足够的代表性。例如，SMART试验中仅有17.3％的ICU入院患者有TBI，平衡晶体组为8.8％，0.9％氯化钠组为8.5%[4]。事实上，在这项单中心研究中，临床医生可以选择在TBI患者中使用0.9％的氯化钠，因为人们担心平衡晶体的相对低渗可能会增加ICP。

年联合欧洲重症监护医学会（ESICM）和神经重症学会（NCS）就神经重症患者的液体治疗管理达成的共识，但未提供关于缓冲晶体液使用的任何具体建议[13]。在后面的指南中，强烈建议使用晶体作为首选维持液，并禁止在神经重症患者中使用胶体，包括白蛋白，含有低渗溶液的葡萄糖和其他低渗溶液[13]。

尽管有这样的一般性建议，神经重症患者的两个亚组-颅脑损伤（TBI）和蛛网膜下腔出血（SAH）的患者–需要采用更专业的治疗策略。

蛛网膜下腔出血

动脉瘤性SAH（aSAH）后迟发性脑缺血（DCI）是预后不良的主要原因。由于血容量不足与DCI有关，一种常用的治疗策略是维持最佳血容量[14]。对液体平衡的精细监控用于指导实践中的液体管理。然而，新的证据表明，液体平衡并不一定是容量状态的可靠指标[15＆]。此外，正如全美aSAH的容量管理策略调查中显示存在千差万别治疗措施的事实，其说明了作为液体管理目标的最佳容量状态，其实是基于主观的评价方式。ESICM和NCS共识声明强烈建议，使用多模式方法评估SAH患者DCI中液体复苏的功效，包括动脉血压和神经功能缺损逆转作为主要终点[13]。然而，如果怀疑是DCI，第一步，可以在1小时内输注0.9％氯化钠液（15ml/kg）。该策略已被证明可改善血管痉挛患者局部区域的脑血流[16]。鉴于对高氯血症引起的代谢性酸中毒和AKI的