编译/艾文

围生期脑卒中指发生于孕20周至出生后28天的一系列脑血管疾病，根据诊断时间可分为六大类：出生后数天即发现的症状性卒中包括新生儿动脉缺血性卒中、新生儿颅内静脉窦血栓、新生儿出血性卒中；在出生后1年内甚至数年才逐渐表现出症状的推测的围生期卒中，包括推测的新生儿动脉缺血性卒中、室周静脉梗死、推测的新生儿出血性卒中。近期柳叶刀总结了六类围生期脑卒中的特点，第一部分我们会分别学习各类卒中的识别与处理，第二部分则是并发症的发生率及康复要点。

先来看总结图吧：

不同卒中的发病部位

影像学表现

一、六类围生期卒中的识别与处理

▼新生儿动脉缺血性卒中

是最常见的围生期卒中类型，多发生于足月儿，也可见于早产儿。

临床表现：最常见痫性发作（70-90%），但很少在出生后前几个小时立即出现，多发生于12-72小时，以此可与其他癫痫病因鉴别。其他表现包括脑病、易激惹、嗜睡、肌张力改变、喂养困难等。

影像学：核磁弥散序列为金标准，多见于左侧大脑中动脉供血区，动脉可以看到闭塞、栓塞或流空障碍，但真正的血管病少见。

处理：不推荐血管再通治疗，因为梗死发作的准确时间不可知。急性期主要为神经保护治理，而抗癫痫治疗为重中之重，多推荐左乙拉西坦和苯巴比妥。然而，大多数患儿的痫性发作可在数日内控制，专家推荐大多数患儿出院后可以不必继续抗癫痫治疗。急性期应用促红素可能也具有脑保护作用，但尚在临床研究中。

▼新生儿颅内静脉窦血栓

静脉窦血栓约见于1-12/的活婴，并且超过50%可以继发脑梗死，多为出血性。

临床表现：最常见的也为痫性发作。

影像学：MRI和MRV可以看到静脉的充盈缺损并伴有相关脑实质改变，如静脉淤血、梗死、出血转化，在含铁血黄素敏感序列更易发现。

处理：普遍推荐抗凝治疗，可应用低分子肝素或普通肝素，但使用方法目前尚无统一标准。自发的颅内出血通常不是患儿抗凝的禁忌，最佳临床证据也表明不进行抗凝治疗与血栓进展及继发性梗死相关。

▼新生儿出血性卒中

特指发生于足月儿的出血性卒中，不包括早产儿常见的生发基质或脑室内出血。特发性颅内出血发病率约为1/。

临床表现：最常见为脑病，其次为痫性发作、肌张力减低。病因上，以往普遍认为分娩期损伤与出血性卒中相关，但是大量研究显示分娩期损伤与之无显著关系，同样，引产、器械助产也与之无关。

影像学：出血在GRE/SWI序列敏感，结合MRI平扫可更好的评估出血时间。DWI、MRA、MRV可以进一步判断出血原因。

处理：此类卒中较少引起严重的占位效应、脑疝，因此很少需要行急诊手术治疗。患儿多予支持性治疗，包括神经重症监护、癫痫控制。建议3月后复查核磁，可帮助明确出血原因，如肿瘤性、动静脉发育异常。如合并出血后脑积水，可监测头围、影像学变化，必要时予脑室引流。

▼推测的新生儿动脉缺血性卒中

其约占围生期缺血性梗死的一半，发病率约1/。

临床表现：最常见的为轻偏瘫，多于生后1年内逐渐明显。然而，患儿早期出现的使用手的偏好性往往会被忽略，造成诊断的延误；少数患儿则是在学龄期表现为学习困难及语言、理解缺陷等才被诊断。患儿早期的痫性发作也可能因为监护者没有看到、或者没有被识别出来，而很晚才被诊断。

处理：因为损伤与发现症状相隔较远，因此处理原则为康复治疗。

▼室周静脉梗死

病因方面，早产儿可能在孕34周前出现生发基质出血，导致脑室周围白质的压迫和局部静脉梗死。足月儿也被认为是胎儿期在宫内出现的梗死，机制同上。

临床表现：家长平均在患儿生后6月发现其运动发育不对称，但中位诊断时间往往延迟到18月。和动脉缺血相比，该类卒中下肢受累更常见。因为其为皮质下病变，基本无痫性发作和非运动受累。

影像学：单侧的侧脑室扩大，伴有脑室周围白质、基底节的长T2信号，而皮层多豁免。

处理：重在运动功能的康复治疗，因为患儿基本没有其他卒中合并症如认知障碍、癫痫。

▼推测的新生儿出血性卒中

临床表现：包括痫性发作、发育迟缓、运动发育不对称等；少部分可无临床症状，仅有影像学表现。

影像学：应用序列同急性出血性卒中来评估出血情况及分析原因。

处理：对症治疗，如控制痫性发作。另外，对于患儿家庭需要进行系统检查，如排查遗传性出血性毛细血管扩张症等其他出血因素，因为上述疾病再发出血风险非常高。

二、围生期卒中的远期影响

▼运动功能

运动功能受损是患儿首要的致残原因，可见于50-60%的动脉缺血性卒中，在推测的新生儿动脉缺血性卒中更超过80-90%。目前康复锻炼最主要针对上肢功能的恢复，因为这是最常见的受损部位、且对于生活质量影响最大。利用发育中大脑的动态性，加强受损半球的功能锻炼、抑制非受损半球的运动支配，是目前被提倡的治疗策略，但尚需证据。随机假对照试验证实重复经颅磁刺激以及经颅直接电流刺激在安全性、耐受性及有效性方面对手部功能的恢复都很可观。

▼语言功能

发生率可由室周静脉梗死的10%到脑膜炎相关的动脉梗死的33%。左半球出现缺血性卒中的患儿更容易出现词法错误、更少使用复杂的语法、叙述时提供的细节更少；右半球受损的患儿也很少使用复杂语法。左侧半球的语言区受损，其功能并不一定由右侧“接管”，而是有多种激活方式，一项研究显示双侧激活上颞-下顶区的患儿，比单侧激活任意半球的患儿语言功能恢复得更好。如果出现言语发育受限甚至失去语言能力，则需要立刻行检查除外合并癫痫。

▼认知与智力能力

认知与智力能力可能在发病数年后才逐渐表现出来，其发病率在缺血性卒中的患儿中可高达60%。与成人不同的是，认知能力受损的严重程度与颅内受损的部位、面积并不成正比，反而是合并癫痫与认知表现呈负相关。儿童在入学时需要进行神经心理学测试，如注意缺陷多动障碍需要被量化检查，并且目前无证据证明治疗注意缺陷多动障碍会使癫痫恶化。

▼癫痫

虽然大多数急性期的痫性发作治疗后可以消失，但症状性癫痫仍然可能在数年后出现。其发病率可能与受损部位和面积相关，例如皮层受损的患儿更可能出现癫痫。癫痫与患儿神经发育障碍息息相关，因此出现任何发育迟滞都需要除外癫痫，尤其是睡眠中脑电的监测来除外癫痫持续状态，这种癫痫常见于脑深静脉血栓后继发的丘脑出血。对于临床难治性癫痫可行手术治疗。

▼患儿父母及其家庭受到的影响

孩子的生病给家庭也带来严重的精神负担。同时，由于医生无法明确解释孩子患病的原因，患儿母亲会出现极大的自责，包括创伤后应激反应、抑郁以及夫妻关系不和。因此，医生多花几分钟进行告知是非常重要的：对患儿父母进行教育，并明确告诉母亲，她的孩子出现卒中是无法避免的，这完全不是她的过错。

资料来源

DunbarM,KirtonA:Perinatalstroke:mechanisms,management,andout







































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