医脉通导读
动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病后数小时，当患者出现神经功能的恶化时，如何快速找出患者恶化的原因是一件颇具挑战的事。本文介绍了一例发病不久的蛛网膜下腔出血患者，通过其最初的头CT检查结果，经治医生很快找到了患者的恶化原因，并从中获取了大量信息。这提示我们仔细解读患者影像学检查，将为后面的诊治带来莫大帮助。
病例回顾
75岁女性，在家中被发现右侧肢体无力和反应迟钝，被紧急送入急诊。在急诊就诊时，患者几乎没有说话，并且需要通过外界刺激来让患者遵循命令。患者的头部CT扫描结果显示大量动脉瘤性蛛网膜下腔出血，血液延伸至脑室，并引起了脑室流出道阻塞和脑积水（图1）。
图1患者的头CT显示蛛网膜下腔出血，脑室内积血（箭头）和脑积水
患者从CT室出来后不久，便出现了向上凝视、瞳孔无反应和嗜睡。经治医生给予患者紧急气管插管进行气道保护，并给予过度通气，抬高头位，并防治了脑室外引流管，以减轻患者的颅内压升高症状。
此后，患者的神经症状趋于稳定，由于基底动脉瘤破裂，患者接受了血管内治疗。患者的神经功能逐步改善，2天后拔管。医院住院期间，医生为其置入了永久性脑室-腹膜分流装置，以减轻难治性脑积水的症状。出院后，患者认知功能完好，行走需要步行器辅助。
讨论
本例蛛网膜下腔出血患者的CT扫描结果，除了有显而易见的基底池积血，同时还为神经科医生提供了大量的信息。例如，颅内其他部位的血液可以提供动脉瘤起源部位的线索；脑水肿表明缺血缺氧性损伤的可能；急性脑积水则表明需要立即放置脑室引流管等。
相反，如果CT扫描结果显示患者的脑室完全被血液填满，则鉴别患者的木僵原因侧存在困难。是继发于缺血缺氧性损伤，还是继发于动脉瘤再出血或急性脑积水，这些都需要不同的独特策略来进行管理。由于颅内压升高引起的缺氧损伤几乎不产生脑灌注，因此需要MRI进一步检查。
对于蛛网膜下腔出血患者而言，为了防止进一步的毁灭性脑损伤，需要精确、快速的干预，因此CT扫描的线索至关重要。
记住这些要点
?动脉瘤蛛网膜下腔出血患者在发病数小时后出现急性神经系统恶化，想要明确病因颇具挑战；
?CT上发现患者脑室内出血，可以表明症状恶化是继发于急性脑积水的，并且需要立即放置脑室外引流管；
?进行性阻塞性脑积水如果没有得到及时的治疗，可导致脑疝和死亡；
?及时对蛛网膜下腔出血患者的并发症进行管理，有助于带来更好的预后。
医脉通编译自：HildaGuerra,ArnoleyAbcejo,KevinGobeske,EFMWijdicks.ThefirstCTinaSAH:apicturetellsastory.PractNeurolpublishedonlineMay12,.
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