52岁，男患，因“反应迟钝，视力下降6年”入院；查体：神志清楚，反应迟钝，双瞳孔等大等圆，直接3mm，光反射灵敏，双侧颞部视野明显变窄，右侧肢体肌力V-；影像学检查：MRI提示鞍区及鞍上不规则团块，大小5.0＊4.2*4.8cm，垂体柄结构、视交叉显示不清，双侧侧脑室及脑室扩大明显。入院诊断：鞍区、鞍上巨大垂体腺瘤并梗阻性脑积水；术前准备：入院查双眼视野偏盲，左眼视野极差，CTA提示大脑前动脉被肿瘤推向上并包裹；
泌乳素.6mIU/L（86-mIU/L），生长激素小于0.1mIU/L（0/5-13mIU/L），早上8Am皮质醇96.9nmol/L（-nmol/L），TSH2.mIU/L（0.5-4.8mIU/L）,FT33.1Pol/L（3.5-6.5pmol/L）FT.1pmol/L（11.5-22.7pmol/L）手术过程：手术采用扩大经双鼻孔入路技术，术中发现肿瘤质地稍韧，鞍隔与侧脑室脉络丛粘连，用0度及30度内镜配合在直视下切除肿瘤，鞍底用自体脂肪及筋膜重建并覆盖带血管蒂粘膜瓣。术后经脑室镜行透明隔造瘘，腰大池引流及预防感染等治疗，患者无脑脊液鼻漏，视力障碍、视野缺损和垂体功能低下较术前明显好转，好转出院，患者目前为术后4月，生活自理，视力视野明显改善，无垂体功能低下，未服任何药物，无鼻腔不适。术前MRI术前MRI术前MRI术前MRI术前MRI术前MRI术前MRI术前MRI术前CTA术前CTA颅底镜下手术术中截图术中截图术中截图术中截图颅底重建透明隔造瘘脑室镜下透明隔造瘘术后第一天CT术后18天CT术后3月MRI术后3月MRI术后3月MRI术后3月MRI术后3月MRI术后3月MRI术后3月MRI术后3月MRI术后视野明显好转垂体功能正常体会：临床上巨大分叶状鞍上为主垂体腺瘤合并脑积水手术难度相当大，技术要求高，术后并发症多，本例影像学提示肿瘤主要于鞍上，有束腰，鞍底无明显下沉，且鞍底较小，以往此类手术往往采用分期手术，先开颅切除部分，二期经鼻切除残余肿瘤。传统的显微镜经鼻很难全切肿瘤。通过影像学发现肿瘤质地偏韧，开颅手术难度大，创伤大，并发症多，二期手术仍然存在无法切除甚至可能出现更多并发症，选择神经内镜扩大经鼻入路，术中包膜破裂，脑脊液漏，中等流量，用可吸收生物膜+带血管蒂粘膜瓣+自体筋膜和脂肪+医用生物蛋白胶水固定并用球囊压迫鞍底，利用角度镜，顺利切除肿瘤。由与该患者肿瘤巨大，突入室间孔，与脉络膜静脉丛已经粘连，切除肿瘤过程中病变不会像普通垂体瘤那样鞍隔下沉，但鞍隔膜是天然屏障，应尽量保护，不仅可以避免出现高流量脑脊液漏，且能更好保护垂体柄，但肿瘤切除后的留瘤腔处理是个难题，不可能全部填塞可吸收材料，因此术后瘤腔可能积血。该例数后瘤腔积血导致脑积水加重结合患者头颅CT表现，左侧脑室扩大而右侧脑室无变化，考虑左侧室间孔被血肿堵塞（术中明确），故采用内镜下透明隔造瘘，腰大池外引流。若该例只行脑室外引流，拔除引流管后瘤腔内血肿仍然未吸收变小，可能需再次手术外引流并增加颅内感染的风险。侧脑室透明隔造瘘后，脑脊液循环通畅，腰大池引流可以引流脑室积血，另外还有助于重建鞍底修复，腰大池引流可以保留较长时间，我们最长14天，我们的经验是从第5天开始每隔一天换药，避免逆行感染，但要注意腰大池护理，有意识障碍的患者护理困难，可能因腹泻导致局部污染而逆行感染，若护理得当，基本不会出现问题。
扩大经鼻入路不光打开鞍底，还要打开鞍结节骨质，可以达到牵拉硬膜增加暴露，本例没有打开平台，是利用角度镜后比较顺利，若使用角度镜仍切除困难，则需打开平台，但重建颅底更难。对于巨大垂体腺瘤的手术治疗，术后观察及治疗及其重要，内容包括：1.鼻腔有无流液，若术中明显脑脊液漏行重建者头肩应抬高30度；若术后仍出现明确的脑脊液漏应及时腰大池引流，鞍底应有良好的支撑，对没有采用球囊压迫的病例术后可以在局麻下行球囊压迫，医院对中高流量脑脊液漏鞍底重建使用鞍底缝合技术可以解决重建物移位问题，效果满意。2.注意观察意识变化，巨大垂体瘤合并脑积水者术后可能出现意识障碍加重，其中一个重要原因可能就是脑积水加重，因此要根据头颅CT决定脑积水的处理方式。3.术后对于腰大池引流的量应重视，应根据鼻腔有无渗出为前提，鼻腔在改变体位时仍有渗出，应该增加引流量，术者有2例患者每日引出ml患者鼻腔填塞物才干燥，持续3-5天后就可以下调引流量，期间患者可能出现低颅压症状，对症治疗即可。3.头肩部抬高30度，抗生素选择第三代头孢菌素。4.尿量监测、电解质、垂体激素在相关文献均有介绍。
术者：遵医附院，神经外科，肖顺武教授
实战及神经重症系列连载
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