脑积水脑室-腹腔分流术（Ventriculo-peritonealShuntforHydrocephalus）
脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收。简称V-P手术。Kausch于年首次开展这种手术，但当时不被人们重视，到了年Jackson报告62例这类手术，有一定效果。而脑室-心房分流术也有不少缺点，严重者可导致病儿死亡。因此，脑室-腹腔分流术又重新受到重视，使用日益广泛。
（1）适用于各种类型脑积水病人，包括梗阻性脑积水，交通性脑积水和正常颅压脑积水。（2）其它分流方法失败者。
（1）颅内感染尚未控制者。（2）腹腔有炎症或腹水者。（3）脑脊液蛋白含量过高，超过mg/L，或有新鲜出血者。（4）头颈部或胸腹部皮肤有感染者。
（1）基础麻醉或全麻，取仰卧位，头转向左侧。（2）备好头、颈、胸腹部皮肤，其他见“神经外科手术”的手术前准备。
（1）头皮弧形切口作在右耳轮上后4~5cm处，颅骨钻孔的大小与贮液器底座相当。切开硬脑膜，将脑室导管前端送到脑室前角。导管在适当长度剪断并接于贮液器接头上。将贮液器置于骨孔内与骨膜缝合固定，再将阀门近端连接在贮液器出口上，注意阀门上下方向不能颠倒，阀门泵室上的箭头指向脑脊液分流的方向。（2）分离皮下隧道：腹腔导管是从头部切口经顶颞部、耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方，第2个切口在锁骨下，第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一皮下隧道。（3）安装腹腔导管：导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以便颈部活动时伸展。腹腔导管末端放置的常用位置有二：①腹腔管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，做旁正中切口或正中切口，长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上。导管在腹腔内长度约10cm，最好选用末端侧壁上有4个裂隙开口的导管，以防止逆流和管腔闭塞，并将导管缝在肝圆韧带上，防止脱落。导管一旦脱落，离开肝脏膈面，游离在腹腔内，极易被大网膜包裹而阻塞。②腹腔管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3cm，最好避开阑尾炎切口。进入腹腔后，证实无腹膜粘连等疾病后，即可将导管末端送至腹腔内，导管末端最好有多个小圆孔开口，尽量远离腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盘曲，一般放入右（或左）侧髂窝内。游离于腹腔内的导管长度应达20~30cm以上，导管可在腹膜切口上缝合固定。近年有人用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内，可大大简化手术，同时可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险。此外，有个别作者用套管穿刺法，利用带有管芯的套管，在腹部旁正中穿破腹腔，拔出管芯后，把腹腔管从套管内插入腹腔，取出套管，固定导管后，将导管近端通过腹部-胸部-颈部皮下隧道，与头部阀门管相接。（4）导管固定后，按层缝合腹膜与腹壁。
图1脑室腹腔分流
（1）分流导管要严格消毒，注意无菌操作，防止术后感染。（2）脑室穿刺、脑室管前端放置到无脉络丛的前角，防止阻塞。（3）胸壁、腹壁皮下隧道不宜过浅，否则会导致皮肤坏死或导管自腹部切口排出。
（1）严密观察病儿术后颅内出血或腹腔出血的可能性，一旦出现症状要及时处理。（2）全身使用抗生素，预防感染。
（1）消化道症状。病儿术后可能出现腹胀、腹痛、食欲下降或恶心呕吐等症状。发生原因除手术搔扰之外，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致，一般一周左右可消失。（2）感染。由于分流导管皮下途径长，局部感染机会较多，发生感染后可引起脑室炎、脑膜炎等颅内感染，也可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿；局部皮下感染则出现皮下蜂窝组织炎或皮下脓肿。所以术中要严格消毒，术前、术后应用抗生素极为重要。（3）分流导管障碍。发生的原因有：①阀门阻塞，多因脑室液蛋白过高，薄膜阀门中沉淀物积存所致。因此对脑室液蛋白超过mg/L时，不用阀门，仅用裂隙导管进行分流。腹腔导管末端的4个裂隙开口，用小刀切开，加长到1cm，以利分流。待脑室液蛋白含量下降后，改用正规阀门导管分流。②腹腔管扭曲，管端开口被大网膜包裹或形成假性囊肿（内含脑脊液），均可使分流失败。发现后应及时处理，重新安置导管到腹腔其他部位，或改用其他分流术。（4）腹腔导管脱出。最常见的是导管自腹部切口脱出，部分乃至全部脱出腹腔，暴露于皮外。这是由于皮下隧道太浅，导管长期与表皮磨擦、压迫，使皮肤坏死，或继发感染，缝线脱落，导管脱出腹壁外。出现这种情况时，可根据切口情况处理。如切口无感染，肉芽比较新鲜，导管部分脱出者，可用抗生素溶液湿敷3天后，导管改道重新放入腹腔内，裂开的切口全层缝合，部分病人可以痊愈；如切口明显感染，应立即更换新的腹腔管。（5）腹腔脏器损伤。有的腹腔导管末端质地坚硬，如Raimondi导管的管壁装有不锈钢弹簧，由于手术创伤或导管末端长期机械摩擦，可能造成肠穿孔，横膈穿孔和阴道穿孔。现在已有新型导管面市，管壁没有金属，主要由硅弹性橡胶制造，导管比较结实，不易发生导管壁机械性压扁或扭曲，损伤内脏的机会也大大减少。
PS：该手术方法多种多样：就脑室的穿刺点而言，有额角穿刺的；有枕角穿刺的；有侧脑室三角区穿刺的。就腹部引流管机时言，有将引流管放置到肝上的；有置入盆腔的；有置入输尿管的。目前公认的最好的方法是脑室后角穿刺，腹腔管置入到盆腔的方法最佳。
侧脑室枕角穿刺相比于侧脑室三角区内穿刺有哪些优势？
我们采用枕角穿刺将头端引流管放置于侧脑室室间孔位置可防止误穿到对侧脑组织内或被侧脑室三角区内丰富的脉络丛组织包绕而堵塞，或由于分流术后脑室腔变小而使分流管末端误入同侧或对侧脑组织内而引起堵塞。文献中报道经此方法可使分流管脑室端堵塞的发生率减低14%～58%。因为室间孔在脑积水存在与分流术后脑积水消失后其位置相对不变，同时又为左右侧脑室交汇点，脉络丛组织相对较少，因此可作为分流管脑室端置放的最佳位置。
目医院均经侧脑室额角穿刺，脑室端分流管经额角穿刺皮下隧道沿颞部引流到腹腔，枕角穿刺与之相比有什么不同？
我们认为该方法存在弊端，因为引流管置放在颞部影响美观，颧弓及颜面皮肤下置放分流管会引起患者不适，尤其是在咀嚼颞肌运动时明显。
脑室—腹腔分流术后脑室端堵塞的常见原因是什么？
被侧脑室内脉络丛包绕、脑脊液中蛋白成分过高、反复穿刺脑组织或血管损伤引起穿刺时脑组织碎片或血凝块堵塞。
——我们对于手术均实行个体化原则，在手术前分别测量每个患者枕部穿刺点与侧脑室室间孔的方向与长度，并将其作为脑室端导管置入时的穿刺方向和置放深度，从而避免多次反复穿刺引起脑出血和脑组织碎片带入侧脑室引起的分流管堵塞。
脑室—腹腔分流术后腹腔端堵塞的常见原因是什么？
导管迂曲或过短、距大网膜较近被其缠绕、操作不当使得腹腔端引流管固定在腹壁上。
——我们将引流管的远端准确地放置于盆腔，使得导管无迂曲或过短，且距大网膜较远，同时由于膀胱充盈的局部挤压运动，不断使导管变换位置，因此可使导管末端阻塞的机会更为减少。有利于脑脊液的吸收，减轻腹部症状。实施V-P手术的患者，术后腹胀、恶心等消化道症状是因脑脊液滞留在肠间未能吸收所致。本术式分流管远端位于盆腔最低点，有利于脑脊液的吸收；此外，如患者出现颅内感染，感染的脑脊液也只局限于盆腔，减轻腹部症状。
手术后出现低颅压头痛、颅内积气或脑组织塌陷血管断裂导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿的原因是什么？
发生此并发症是由于穿刺脑室端成功后放出过多的脑脊液，脑压突然降低引起。
——而根据术前腰穿测得患者颅内压的情况来选择低、中、高压引流管就显得尤为重要。
采用套管针穿刺腹腔的方法，其与传统的切开腹腔放置方法比较，优点是什么？
采用的套管针穿刺腹腔适用于腹腔各部位的置放，不仅大大缩短了手术操作时间，减少了污染，还避免了切口疝及肠粘连，使得腹部切口瘢痕小。
近年来，我科采用美国美敦力可调压抗虹吸引流管实施脑室腹腔分流手术。手术后根据患者脑室积水及压力情况，实时调整分流压力。进一步确保了手术的有效性，长久，稳定。值得大家信赖。
