前言
过去十年来，传统和补充/替代医学（TM/CAM）不仅在将其作为医疗保健唯一选择的发展中国家大幅度发展，同时也在发达国家开始运作。许多高收入国家，比如加拿大、法国、德国、英国和美国等，使用传统和补充/替代医学的人口已达50%，意大利也是如此（不少于15%）。有些地区，包括伦巴第大区，使用传统和补充/替代医学的人口大约有20%，这一数字仍在继续增长。
面对这一挑战，为正确使用传统和补充/替代医学方法创造适当的环境就显得至关重要。只有正确使用，才能保护并促进公众健康。安全性，有效性和质量标准是发展传统和补充/替代医学的保证。这些原则体现了现在医疗的特点，并是保护消费者权利的基础。
简介
脊骨神经医学是一种非常普及的手法治疗，已在世界范围内被广泛使用。目前约有40个国家和地区制订了相关的法律法规。
作为一种保守治疗方法，脊骨神经医学对操作者有着较高的技术要求。由于脊骨神经医学通常不需要辅助人员，可以将额外医疗费用降到最低，因此应用脊骨神经医学的一个最大好处便是可为神经-肌肉-骨骼系统疾病提供符合经济效益的治疗（1.2.3）。
世界卫生组织一直致力推广和支持世界各国在国家医疗体系中合理使用安全而有效的药物、医疗产品和治疗方法。因此，制定有关脊骨神经医学教育和安全实践指南，包括脊骨神经医学的禁忌，是十分必要的。
不同国家对脊骨神经医学的管理存在着较大差别。一些国家，如美国、加拿大和欧洲部门国家，脊骨神经医学的法律地位明确，并且建立了正规的脊骨神经医学学位教育。在这些国家，脊骨神经医学有严格的从业规范和相应的符合认证要求的教育培训机构。
但很多国家尚未开展脊骨神经医学教育，也没有制定完善的法律法规规范脊骨神经医学实践。另外，有些国家其他医疗卫生从业者和非专业人士虽然没有接受过认证机构的脊骨神经医学培训，也可能使用脊柱手法治疗，并且声称可以提供脊骨神经医学治疗。
随着对脊骨神经医学医疗服务需求与日俱增，其他医疗卫生专业人员也希望取得脊骨神经医学从业资格。有良好医学培训背景的从业者也可以通过转换课程取得作为脊骨神经医师必需的专业教育和操作技能，这些课程还可以进一步拓展，以更加灵活的方式兼顾到受训者不同的教育和既往的医学培训背景。
一些国家目前尚没有脊骨神经医学相关的法律法规，缺乏教育、职业和法律框架来规范管理脊骨神经医学临床实践，这份指南规定了旨在保护患者利益的脊骨神经医师注册的最低教育要求，最低要求的认可和实践可视不同国家的具体情况而定。
在教育资源匮乏的国家，由于缺乏足够的财政支持或者社区医疗不能被有效地整合到主流社会中，初级卫生保健工作者，特别是接受过肌肉操作手法培训的初级卫生保健工作者，可作为医疗服务的有效补充。这种现状可能成为吸收某些脊骨神经医学原则和干预方法到国家医疗体系中的基础。否则，肌肉骨骼系统常见疾病就会缺乏最优化的有效治疗方案，影响人们的健康。有关计划包含在指南的第一部分第九节中。
术语
该指南中所用的属于定义如下：
矫正
脊骨神经医学治疗过程中，凡是使用适当的力量、力矩、方向、幅度和速度，藉以施做在特定关节和相关连组织之行为。脊骨神经医师通常运用此步骤来调节关节和神经的生理功能。
生物力学
研究人体运动的组织结构、功能和力学等方面的学科，主要涉及人体运动时外部力量静态和动态的本质。
脊骨神经医学
脊骨神经医学是一门关于神经-肌肉-骨骼系统病症及对整体健康影响的诊断、治疗和预防的医疗卫生行业。它强调徒手操作技巧，包括关节的矫正和/或手法治疗，尤其侧重对关节错位的调整。
锁定
关节在某一位置活动完全或部分受限，从而限制了关节的生理运动。
关节手法治疗
运用特定方向的推扳力量使关节活动超过生理运动范围，但不超过其解剖结构上的限制之手法操作。
关节松动术
一种不使用推扳力量，关节运动通常维持在生理活动范围内的手法操作。
神经-肌肉-骨骼系统
有关肌肉骨骼系统和神经系统，及其相关的病症，包括生物力学或功能性病症。
触诊
（1）用手感知的动作。
（2）在身体表面运用不同的手法压力测定体表下组织的形态、大小、质地、位置、内在活动性和健康状况。
体位
（1）身体的姿态；
（2）身体各部分相对排列位置。良好的体位是指肌肉和骨骼处于一种平衡状态，无论在工作或休息所采用的不同姿态（直立、平卧、下蹲和弯腰）均可避免持续变形出现。
脊柱手法治疗
运用包括所有徒手或机械装置松动、调整、手法操作、牵引、按摩等治疗方法刺激或影响脊柱和脊柱周围组织以恢复患者健康的疗法。
关节错位
关节或活动节段的损伤或功能障碍，其关节面接触虽然完整，但损伤或功能障碍可以导致关节排列、运动的完整性和/或生理功能的改变。关节错位本质上是一个功能实体，可能会改变人体的生物力学和神经的完整性（关节错位不同于目前医学半脱位的定义：半脱位有明显的结构性移位，可以再静态的影像上显示出来）。
（脊椎）关节错位综合症
一个关于活动节段功能障碍的理论模型和描述。脊椎关节错位综合症包括神经、肌肉、韧带、血管和结缔组织病理改变的交互作用。
推扳
对患者适当部位采用的瞬间的手法以适当定向力量，用以产生矫正之作用。
第一部分：脊骨神经医学的基础培训
1.总论
1.1历史源流
尽管脊柱手法可以追溯到希波格拉底以及古希腊时期的医生（4），但脊骨神经医学是D.D.Palmer在年创立的（5），并于年在美国爱荷华州达文波特创办了第一所脊骨神经医师培训学校（6）。
Palmer在多学科的基础上发展了脊骨神经医学理论和方法，包括手疗医学、正骨术和整骨，并结合了自己独创的改进。术语”Chiropractic(脊骨神经医学)”源自古希腊语词根，意即“用手操作”，该术语由Palmer最先提出，后经名叫ReverandSamuelH.Weed的患者所命名（7）。
脊骨神经医学在美国医学培训及实践产生重大革新时期得到了发展，在那个时期，有众多医疗方法涌现，既可以选择常规医学治疗，也可以从众多替代医学疗法中选择（8）。
1.2脊骨神经医学的哲学和基础理论
脊骨神经医学是一门关于神经-肌肉-骨骼系统疾病的诊断、治疗、预防以及这些病症对整体健康状况影响的医疗卫生行业。脊骨神经医学强调徒手操作技巧，包括关节矫正和/或手法治疗，尤其侧重对関节错位的矫正。
脊骨神经医学的哲学概念和原理有别于其他医疗领域，这些概念和原理对脊骨神经医师具有非常重要的意义，也深刻影响着他们的医疗观念和方法。
大部分执业者都坚守但并不局限于脊骨神经医学的哲学内涵。其内涵包括整体观、活力论、自然观、保守性、批判理性主义、人文主义和伦理学（9）。
脊骨神经医学的核心是研究结构和功能，尤其是脊柱和肌肉骨骼系统的结构同神经系统调节功能之间的关系，并运用适当的方法恢复维持健康（9，10：）。
2.可接受的教育水平和再培训
通过总结不同国家的各种培训计划，该指南提到了两种类别和四个不同的脊骨神经医学教育设置，每一个均能使医疗卫生从业者作为脊骨神经医师执业，可满足不同国家的具体要求。
2.1第一类----完全脊骨神经医学教育
1.针对之前没有医学教育或经验的学生
2.作为医生或其他医疗卫生专业人员获得脊骨神经医师认证资格的补充教育
第二部分：脊骨神经医学安全性指南
1.简介
如果操作熟练、运用得当，脊骨神经医学疗法是预防和治疗许多健康问题安全而有效的方法。但是，脊骨神经医学治疗过程中使用的手法操作和其它治疗方法也存在风险性和禁忌症。
该指南不是对脊骨神经医学疗法不同适应症及其支持性科研证据的回顾，本部分主要评述脊骨神经医师使用的、通常被称作脊柱手法治疗的矫正技巧、手法治疗和松动术等基本治疗程序的禁忌症。
同很多卫生保健专业人士所理解的不同，脊骨神经医学不是特定手法技巧的同义词，也并非仅局限于此。“矫正”和各种徒手治疗是脊骨神经医师治疗选择的核心要素，但作为已经成熟的第一线医疗服务体系的脊骨神经医学行业有自身的教育要求，同事尊重与此相关的责任。
脊骨神经医学临床常规及特定的诊断方法包括骨骼影像检查、实验室检查、骨科和神经学评估，尤其重视望诊和触诊评定方法。对患者的治疗手段包括脊柱矫正和其他徒手治疗、康复运动、支持性和辅助性措施、病人教育和辅导。脊骨神经医学治疗不使用药物和手术，强调对神经-肌肉-骨骼系统疾患的保守治疗。
2.脊柱手法治疗的禁忌症
脊柱手法治疗是脊骨神经医师使用的基本治疗程序。由于脊柱手法包括施加力量的关节被动运动，可超出关节的主动运动范围，因此脊骨神经医师必须了解不适合手法或松动术操作的风险因素（19，20，21）。
脊柱手法可分为两种：一种是非特异性的长杠杆手法，一种是特异性的、短杠杆、小幅度手法（脊骨神经医学最常用的矫正手法）。特异性、短杠杆、小幅度手法可使某一关节通过主、被动运动范围移动至超生理运动范围（22）。
松动术在操作时，关节活动处于被动运动范围之内，没有突然的推扳力量施加。
脊柱手法治疗的禁忌症包括手法干预的非适应症和绝对禁忌症，对于非适应症，手法或松动术可能既无疗效也不会造成损伤；而绝对禁忌症，手法或松动术的使用可能是致命的。很多时候，手法治疗或松动术是脊柱某一区域的禁忌症，却可能对另一区域有益（23）。比如活动过度可能是脊柱某一区域手法治疗的相对禁忌症，但此现象可能会是另一活动受限区域的补偿作用，因此手法治疗则成为该受限区域的适当治疗手段（24、25）。当然，脊骨神经医师的徒手治疗手段并不局限于手法或松动术，还包括徒手牵引、被动拉伸、按摩、扳机点的缺血性挤压和用于止痛及缓解肌肉痉挛的反射技巧。
成功的脊柱松动术和手法应避开活动过度或不稳定区域，将力作用于僵硬或活动过少的脊柱区域。
关节松动术和/或手法治疗，尤其是脊柱关节手法有很多禁忌症，脊骨神经医学的实践指南（27.28）和综合性文献（29.30.31）对此已作回顾。禁忌症可以是绝对的，此时任何关节手法或松动术的使用都是不恰当的，会给病人带来过度的风险（23.32：-）；如果治疗有可能给患者带来过度的风险，在充分理解禁忌症的基础上通过调整治疗方案可以消除这种过度风险，则该禁忌症是相对的。根据具体的损伤或疾病，脊柱手法治疗，特别是轻巧推扳力量和软组织手法可作用于脊柱的其他区域，两者在大部分情况下都是安全的，轻巧推扳力量和软组织手法可作为相对禁忌症的治疗选择。
下面首先列出脊柱手法治疗的绝对禁忌症，然后是与病症种类相关的脊柱手法治疗的绝对和相对禁忌症。
2.1脊柱手法的绝对禁忌症
必须明确知道脊骨神经医学的脊柱手法治疗的目的是纠正关节受限或关节功能障碍，若就诊时同时发现其他病症，手法治疗不一定会对该病症产生影响。如果病人有这些情况，需转诊和/或协同治疗。
1.异常情况如齿突发育不全、不稳定齿状突等
2.急性骨折
3.脊髓肿瘤
4.急性感染如脊髓炎、化脓性椎间盘炎和脊柱结核等
5.硬脊髓膜肿瘤
6.脊髓或椎管内血肿
7.脊柱恶性肿瘤
8.严重椎间盘突出伴有进行性神经缺损体征
9.上颈椎颅底凹陷症
10.小脑扁桃体下疝畸形
11.椎体脱位
12.侵袭性良性瘤如动脉瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、成骨细胞瘤或骨样骨髓
13.植有内固定或稳定装置
14.肌肉或其他软组织的赘瘤性疾病
15.克匿格征或莱尔米特征阳性
16.先天性、广泛性活动过度
17.脊柱失稳体征
18.脊髓空洞症
19.不明原因性脑积水
20.脊髓纵裂
21.马尾综合症
注：如果植有内固定或稳定装置，虽然软组织手法可能是安全的，但不可使用骨骼手法治疗。在有病理改变、异常的或植入性装置的脊柱相关区域或临近区域，脊柱手法治疗可能是绝对禁止使用。
3.按病症分类的关节手法禁忌症
3.1关节紊乱
炎症状态下，如类风湿性关节炎、血清阴性脊椎关节病、去矿化、伴有解剖半脱位或脱位的韧带松弛，其相关解剖区域的关节手法治疗绝对禁忌。
亚急性或慢性强直性脊柱炎及其它不伴有韧带松弛、解剖性半脱位或关节强直的慢性关节病，病变部位的关节手法治疗不是禁忌症。
退行性关节病、骨关节炎、退行性脊椎关节病和小关节病，在炎性活动期内需调整治疗方案。
脊柱炎和脊椎前移虽不是关节手法治疗禁忌症，但随着滑脱进行性发展，可能会成为相对禁忌症，需谨慎使用关节手法。
骨折和脱位，或伴有韧带破裂或不稳定体征的愈合骨折，其相关解剖位置或区域为关节手法治疗的绝对禁忌症。
寰枢椎不稳定的病变部位，关节手法治疗绝对禁忌。
关节活动过度及关节稳定性不确定的情况，病变部位的关节手法治疗属相对禁忌。
手术后无不稳定证据的关节或节段，关节手法治疗并不禁忌。但应根据不同的临床体征（如反应、试验前耐力或愈合程度），关节手法治疗操作可能会相对禁忌。
急性关节或软组织损伤可能需要根据病情调整治疗方案，在大部分情况下，病变部分的关节手法治疗并不禁忌。
外伤虽然不是手法的绝对禁忌症，但有外伤史的患者需仔细检查过度活动区域以确认轻度活动增加或节段不稳定。
3.2骨骼脆化及破坏性疾病
恶化中的早期诊断动脉血管性坏死，尤其是承重关节，其病变部位关节手法治疗为绝对禁忌症。
代谢性病症可引起骨骼的脆性增加，手法有造成病理性骨折的风险，为相对禁忌症（34.35）。对于骨骼的矿物质丢失，手法需谨慎，病变部位的关节手法为相对禁忌症。脊柱和肋骨尤其容易出现骨质疏松性骨折，长期使用甾类激素治疗、骨质疏松症以及更年期妇女容易出现（19：.36）。良性骨肿瘤有可能导致病理性骨折，因此病变部位的关节手法治疗应是相对或绝对禁忌症。肿瘤类和病变性骨损伤可能出现恶性变或骨骼的脆性增加导致病理性骨折，因此病变部位的关节手法治疗为相对或绝对禁忌症。
恶性肿瘤，包括恶性骨肿瘤，病变部位的关节手法治疗为绝对禁忌。
骨和关节感染部位的关节手法治疗绝对禁忌。
严重的或痛性椎间盘病理变化如椎间盘炎或椎间盘突出，关节手法治疗相对禁忌。必须使用轻力、低速和无反冲力的手法技巧。
3.3循环及血液系统病症
对于有椎-基底动脉供血不足临床表现的患者，手法操作须特别谨慎，病变部位的颈椎关节手法治疗为相对或绝对禁忌，这一点也适用于有中风史的患者。
已明确诊断的大血管动脉瘤，其病变区域内关节手法治疗可能为相对或绝对禁忌症。
出血是抗凝疗法或某种血液恶性病变的潜在并发症，该情况下关节手法治疗为相对禁忌症。
3.4神经系统病症
具有急性脊髓病变、颅内高压、脑膜炎或急性马尾综合症状和体征的，为关节手法治疗的绝对禁忌。
3.5心理因素
对脊骨神经医学门诊患者，在采用所有治疗时，充分考虑其心理因素是非常重要的。继续或持续的治疗可能不适于某些有异常行为模式的患者。如果无法鉴别心理性主诉与器质性病变，就不可能采取正确的治疗，并且会延误转诊。可能需要转诊的情况包括诈病、歇斯底里症、凝病症和依赖型人格。
4.辅助和支持性疗法的禁忌症
4.1电疗法
脊骨神经医学疗法中的辅助治疗科包括电疗法，比如超声、干扰电流和经皮电神经刺激（TENS），这些治疗采用的设备需恰当维护，使用时要注意严格的临床指证和操作规范，但这些治疗方法可能造成的伤害非常有限。
4.2运动及补充性支持措施
脊骨神经医学治疗中会广泛使用多种形式的康复运动和支持性措施，这些运动和措施要适合每个患者的具体情况，运动的量和水平应根据个体的限度和需求具有个体化，一般开始时较为保守，然后随时间推移逐渐增加。在这种情况下这样的话，基于医学常识和脊骨神经医师的专业知识，一般没有明显的禁忌症。
5.意外事故及不良反应
5.1引起并发症和不良反应的原因
1.缺乏相关知识
2.操作部熟练
3.缺乏理性的态度及合理的操作技巧
5.2不当操作举例
1.不良的诊断习惯
2.不恰当的影像诊断评估
3.转诊延误
4.再评估的延误
5.缺乏行业间合作
6.忽略了患者耐受程度
7.不当操作技巧及实施
8.手法治疗滥用
5.3严重不良反应
手法治疗是一种相对安全而有效的保守治疗方法，它可以减轻疼痛并改善脊柱的生物力学结构异常。然而，同所有治疗干预一样，手法也有可能导致并发症。尽管很少，但严重的神经系统并发症和血管意外均有报道。
5.3.1颈段区域
1.椎-基底动脉意外
2.霍纳氏综合症
3.膈神经麻痹
4.脊髓病
5.颈椎间盘损伤
6.病理性骨折
5.3.2胸段区域
1.肋骨骨折和肋软骨分离
5.3.3腰椎段区域
1.椎间盘损伤引起的神经学症状加重
2.马尾综合症
3.腰椎间盘突出
4.腹主动脉瘤破裂
5.4血管意外
可以理解的是，血管意外是脊柱手法治疗受到抨击的主要原因。但应该指出的是“手法治疗的批评者强调其造成严重损伤的可能性，尤其是脑干部位，认为手法治疗会造成动脉损伤。事实上，对操作熟练者来说，与治疗程序相关的血管意外报道极少，手法疗效肯定，几乎没有副作用。”
在各种罕见的病例中，偶然的，脆弱的患者的颈椎手法矫正可导致严重的后果。
5.4.1机制
椎动脉或其分支短暂地部分或全部堵塞会引起椎-基底动脉供血不足。由于受压而致的椎动脉综合症的体征和征状包括脊柱手法治疗实施后出现眩晕、头昏、轻度头痛、眼花、平衡不稳、共济失调、行走困难、恶心和/或呕吐、言语障碍、一侧肢体或面部麻木、以及突然性的剧烈颈/头痛。
大多数动脉血栓和梗塞形成好发于年老患者，常为自发性，与外上无关。
5.4.2发生率
颈椎手法引起的椎动脉综合症多发生于较年轻的患者，平均年龄40岁以下，女性多于男性。年，Jashoviak回顾了国家脊骨神经医学学员门诊15年万例次治疗，结果没有一例与手法有关的椎动脉综合症。
虽然有人认为脑血管意外的实际发病率比报道的要高得多，但来自该领域权威科研机构的评估略有不同：从极少的几千万病例中一例死亡（59）、1/万（60）、1/万（61）到比较明显的“1例重大并发症/，颈椎手法”（62）。
严重的并发症及其少见，而且不良反应似乎不可能仅仅与治疗干预有关。
5.5手法治疗并发症的预防
仔细评估患者的病史及检查结果，可有效地预防由于手法治疗导致的意外。必须了解患者所患其他疾病及所用药物情况，包括长期甾类激素使用及抗凝血疗法。必须对患者进行详细而准确的检查。运用正确的技巧非常重要，脊骨神经医师必须避免使用具有潜在危险性的技巧。
6.急救培训
所有被认可的脊骨神经医学课程均包括标准化的急救培训，这种培训可以在学院内进行，也可在红十字会进行。在所有培训项目中，不管是全日制，转换或标准化课程都包括急救培训。而且，风险处理课程还包括最大程度地降低可能性的程序，以及意外事故发生后如何采取适当的措施。
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