阵发性交感神经过度兴奋综合征(paroxysmalsympathetichyperactivity，PSH)常发生在中重度脑损伤后，是一种严重的临床问题，以同时发生突发的交感神经兴奋性增加(心率增快、血压升高、呼吸增快、体温升高、出汗)和姿势或肌张力障碍为特征。其可由多种获得性脑损伤所导致，如文献报道最常见的原因有外伤性脑损伤(79．4％)、缺氧性脑损伤(9．7％)和脑卒中(5．4％)，还可见于其他较为少见的病因，如脑积水(2．6％)、脑肿瘤(O．6％)以及中枢神经系统感染(0．3％)等。
一、命名的沿革
年有学者第1次描述中枢神经系统损伤后的自主神经功能障碍，称为“间脑自发癫痫”。该文章报道1例有外伤史的女性患者，急性发作血管舒张、流泪、发汗、唾液分泌、瞳孔扩大、血压升高、心率增快、呼吸增快、打嗝和颤抖，尸检提示该例患者在第三脑室有肿瘤；研究者推测该例患者的自主神经功能障碍可能是下丘脑的肿瘤压迫所致，脑电图却没有发现与癫痫相关的脑电。年之后，越来越多的文献开始报道独立的或者小样本的该类综合征患者，这类特征性症状在大量的脑损伤患者症状中被描述，包括脑外伤、缺血性脑卒中、缺氧性损伤、脑出血和脑炎。尽管人们逐渐认识到这种疾病，但由于缺乏公认的临床诊断标准，对于同样的综合征文献描述使用很多混淆的术语和分类方法。不同的分类标准使得处理和诊断富有挑战性。该综合征以前被称为自主神经异常、阵发性自主神经异常伴肌张力障碍、交感风暴、自主神经风暴等．现在较多文献使用“PSH”作为临床术语。
最近的研究提出PSH是一种综合征，定义为在严重获得性脑损伤幸存者亚组中同时发生突发的交感神经兴奋性增加(心率增快、血压升高、呼吸增快、体温升高、出汗和姿势或肌张力障碍)。
二、发生率与临床预后
不同文献报道的脑损伤后的PSH的发生率波动较大，其中年Baguley等和年Mathew等均报道发生率为8％，Fernandez．Ortega等报道的数据为10.1％，而年Dolce等和年Rabinsteint则报道PSH的发生率在30％以上。
脑损伤后发生PSH是一种严重的临床问题，但PSH是否预示患者预后不良目前尚存在争议。(1)PSH预示不良预后：年Baguley等[研究提示，PSH的出现加重了不良预后，增加了住院天数，并且提高了住院花费。在引起并发症的原因中。过度的交感神经激活是可以被干预的。极度的代谢亢进在PSH中被报道，导致体重在急性期下降约25％。急性脑损伤的过高热预测着不良预后，可能是二次脑损伤的直接原因。另外，交感神经系统的激活导致或加剧心脏损害和免疫抑制。PSH加重急性期病情，但与预后无关：Femandez-Ortega等的前瞻性临床研究提示，因严重脑外伤在ICU住院的患者，与非PSH组相比，PSH组在ICU居住时间更长，感染发病率更高，需要机械通气的更多，气管切开更多，住院治疗时间更长，但是PSH不影响长期的临床结局。
年Laxe等进行了为期3年的脑外伤患者PSH的前瞻性试验．通过观察格拉斯哥预后评分、残疾率评分和独立功能测量评分比较PSH和非PSH患者的预后，结论提出PSH并不影响康复和出院后功能康复。
三、病理生理
PSH的病理生理机制目前尚不明确。早期综述资料认为PSH在本质上是癫痫，用癫痫或者癫痫样发作描述。但后来的研究尝试在PSH的发作过程中进行脑电图检测，并未发现癫痫样放电．且大部分抗癫痫药物在控制PSH方面是无效的，由此证实PSH与癫痫是2种不同病症。不连接理论认为PSH包括不连接的概念，尤其是脑干兴奋性节前神经元失去受损的更高神经的控制。传统不连接理论假说认为，抑制中心在上部脑干、间脑和皮层受损，导致下游脑干和脊髓通路的交感神经兴奋无法被抑制。较新的兴奋．抑制率模型学说则提出脑干和间脑的抑制中心限制了脊髓环路产生的感觉传人神经的放大和敏化，这些脊髓环路的可塑性引起适度有害刺激的放大导致触摸痛。在脑损伤之后，伤害和非伤害性刺激都具有驱动正反馈引起PSH的能力。这些刺激可能包括护理的干预，比如吸痰、翻身、变化体位、洗澡和生理的便秘、小便和疼痛。脑损伤患者的这些刺激导致产生PSH，正是兴奋．抑制率模型的凭证。最近的研究更倾向于认为PSH是一种交感神经超兴奋，而不是交感神经兴奋、副交感神经抑制的失衡。
PSH最常见的病因是脑损伤。虽然脑损伤后的PSH病理生理尚未被阐明，但目前研究发现其危险因素包括患者年龄相对较轻和弥漫性轴索损伤。Fernandez-Ortega等发现PSH患者更倾向于有局灶性的、实质的脑损害。Lv等训和Fernandez—Ortega等圈通过头颅MRI研究发现PSH组脑深部损害增加。PSH作为单一脑损伤的结果可能是脑损伤严重性的一个标志。由于深部损伤在PSH患者中更具有普遍性，通过弥散张量成像探索白质神经束可能有助于了解PSH患者白质损害的范围。另外，功能成像和功能核磁共振成像有助于阐明PSH发作时脑功能障碍区。
四、诊断
非特异性的症候使得PSH的诊断方式主要为排除诊断。在诊断患者为PSH之前，其他诊断可能和PSH相似，比如癫痫、颅内高压、脑积水、激动、疼痛、中枢性发热、恶性高热，并且镇静剂或止痛剂的撤离应该被调查和合理的排除。大部分文献报道PSH的核心临床特征包括增加的心率、血压、呼吸频率、体温、出汗和机体功能亢进圜。有文献综述98％的病例诊断出心率增快。超过71％的病例诊断出发汗、高血压、呼吸急促，少于40％的病例诊断出肌张力障碍和姿势障碍。第1个诊断标准发布在年。Baguley等于年提出，躁动、多汗、呼吸急促、心率增快、高热、血压升高、肌张力或者姿势异常这7项中出现5项即可确定PSH诊断。Blackman诊断标准为：体温38．5℃、脉搏次／rain、呼吸20次／rain、躁动、多汗、肌张力障碍，症状每天最少发作1次，持续最少3d，并排除其他疾病。
Femandez-Ortega等诊断标准为：心动过速、呼吸急促、高血压、瞳孔扩大、大量出汗、意识水平降低伴随肌强直和去大脑强直，上述症状至少出现5项。
年有专家提出PSH的临床评分测量方法共识，通过诊断可能性工具(thediagnosislikelihoodt．DLT)和临床特征评分2项综合评定。DLT列出11项诊断细则：临床表现同时发生，性质上突然发生，对正常的非疼痛刺激交感神经过度反应，临床表现出现3d及以上，临床症状发生时间于脑损伤2周后，其他鉴别诊断治疗无效，需用降低交感神经兴奋的药物，日发作12次，发作中无副交感神经兴奋表现，无其他诱因，脑损伤病史；上述各诊断细则分别赋值1分。PSH的l临床表现：心率、呼吸频率、收缩压、体温、出汗、发作时肌张力障碍按照严重程度分别赋值，分为不能诊断代8分)、可能诊断(8～16分)、很可能诊断(17分)，从而量化和精确分析了对PSH的诊断啊。
五、药物治疗
药物治疗PSH大体包括3种方法：(1)抑制传人感觉加工来限制超敏的发展；(2)抑制中枢交感神经的流出；(3)阻滞末梢器官对交感神经系统的反应。药物应用靶点特殊的细胞表面蛋白，包括门控钙离子通道、y一氨基丁酸A型(GABAA)受体和y一氨基丁酸B型(GABAB)受体、ot和13肾上腺能受体多巴胺受体和阿片受体。
阿片类药物，尤其是吗啡，经常单独或者作为辅助用药用于PSH的治疗。其药物作用迅速、可靠，具有剂量依赖性，有些患者可能需要较大的剂量(标准剂量为2-8mg静脉注射，但有些患者可能需要达到20mg）。虽然镇痛是吗啡起到帮助的作用之一，但推测吗啡治疗PSH可能因为它对自主神经反应通路的调节作用。非选择性的B受体阻滞剂在控制PSH发作次数和严重性上是有效的，其中普萘洛尔是最常用的药物。其他非选择性的B受体阻滞剂，比如拉贝洛尔，治疗PSH也是有效的，但心脏选择性受体阻滞剂是无效。B受体阻滞剂能有效控制PSH的症状可能是因为他们消除循环血液中儿茶酚胺的影响和降低基础代谢率。可以降低PSH的发作频率，尤其可控制发热、发汗和心率增快的症状。可乐定是a2受体激动剂。可降低下丘脑和腹外侧核的交感神经的传出而促进交感神经的抑制。可乐定发挥肾上腺能阻滞作用可能帮助维持交感和副交感神经平衡。可乐定在处置高血压和心率增快方面经常有效，但控制其他症状相对无效，故其应用有限。有文献报道溴隐亭治疗PSH有效．推测可能是作用于多巴胺受体抑制交感神经兴奋性结构而发挥作用。溴隐亭可能尤其对发热和肌张力障碍症状有效。巴氯芬是一种GABA类似物，可能是通过激活GABA。受体，从而抑制兴奋性氨基酸如谷氨酸和天门冬氨酸的释放．降低脊髓单突触或多突触的反射电位及脊髓后根与后根间的反射电位，产生骨骼肌松弛作用阳。文献报道在少数难治的个案中，口服和鞘内注射巴氯芬可改善PSH的症状。不同的苯二氮卓类药物作为GABAA受体激动剂用于PSH的治疗收到一定效果，其中眯达唑仑、劳拉西泮、地西泮是最常用的，推测机制是其镇静、肌肉松弛和抗焦虑作用。加巴喷丁作用于突触前的电压门控钙离子通道亚基，被认为主要抑制脊髓灰质后角的神经递质释放，对亚急性期脑损伤的轻度自主神经功能失调有帮助。最近的报道提示加巴喷丁可适用于其他药物无效的PSHHii。考虑可能是因为加巴喷丁介导GABA能行为或者它作用于脊髓后角的电压门控钙离子通道，调节刺激引起的兴奋性神经递质。
六、结论
资料研究发现多种病因导致的脑损伤均可导致PSH，将来的研究可进一步探索脑损伤后合并PSH发作的患者有无共性的头颅损伤．可借助于影像学技术和功能核磁共振成像等进一步明确PSH有无共性的脑部结构损害。脑损伤后合并PSH是否是损伤严重程度的一个标志目前尚存在质疑，仍需深刻认识降低PSH发作是否可以改善脑损伤患者的预后。客观的诊断标准和对严重程度的量化诊断有助于高质量的相关PSH的临床研究的开展。深入理解PSH的病理生理机制，早期识别和鉴别诊断PSH，客观评估治疗效果，可能可以改善脑损伤后患者的临床预后。将来应开展多中心的大样本研究来进一步探索PSH病理生理和控制PSH的发作频率和程度的治疗方法，以期改善脑损伤患者的临床结局。
文献来自中华神经医学杂志年第5月16卷第5期
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